در این مقاله از سری مقالات کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی محیا، قصد داریم همراهان عزیز را با مقوله دوران جنینی نوزاد سالم آشنا نماییم.
دوره های جنینی
در ابتدا با دوره های جنینی شروع میکنیم .دوره جنینی شامل سه دوره اصلی میباشد.
- دوره ژرمینال:اولین دوره، دوره ژرمینال است که زمان آن از لقاح تا 2 هفته بعد از لقاح میباشد. در این دوره به واسطه تقسیم سلول تخم، تعداد سلول ها به تدریج افزایش مییابد، به گونهای که تا روز 5 حدود 100 و تا روز 7 حدود 150سلول ایجاد میشود. همچنین در این دو هفته ابتدایی کم کم سلولها تخصص یافتگی خود را پیدا میکنند و ارگانهای مختلف بدن را ایجاد میکنند. در این دوره جفت، بند ناف و مایع آمنیوتیکی ایجاد و پس از اتصال سلولها به دیواره رحم مرحله بعد آغاز میشود.
- دوره رویانی:دومین دوره، دوره رویانی میباشد که زمان آن از هفته 2 تا هفته 8 میباشد. این دوره دوره بسیار مهمی برای جنین محسوب میشود؛ زیرا عروق خونی به تدریج رشد میکنند و جفت از طریق بند ناف، موجب خونرسانی به جنین میشود. علاوه بر آن سیستم عصبی کمکم رشد خود را شروع و جنین به 3 لایه تشکیل میشود. این سه لایه عبارت اند از: اکتودرم که لایه خارجی میباشد، سیستم عصبی و پوست را تشکیل میدهد .مزودرم که لایه میانی میباشد، سیستم گردش خون، عضلات، استخوانها، سیستمهای جنسی و داخلی پوست را تشکیل میدهد .اندودرم که داخلی ترین لایه میباشد، سیستم تنفس، گوارش و مجاری ادراری را تشکیل میدهد.به طور کلی طی هفته 4 تا 8، رویان یک رشد سریع را تجربه میکند و همه ارگانها، هر چند به صورت اولیه و ابتدایی، عملکرد خود را شروع میکنند. حدود 8 هفتگی این انتظار را داریم که همه خصوصیات کلی یک انسان را مثل اجزای صورت، ستون فقرات، جوانه های انگشتها ،مفاصل و اندامها در رویان دیده شود. حتی بخش های مهم وضروری مغز، مخچه ،نخاع و همچنین اندامهای حیاتی مثل قلب، کبد، کلیه و مثانه تا حدود هفته هشتم تکامل خود را به دست میآورند. همچنین هر نوع آنومالی و ناهنجاری مادرزادی که آنها را در جنین میشناسیم، در این دوران شکل میگیرند.
- دوره جنینی:سومین مرحله دوره جنینی میباشد که زمان آن از هفته 9 تا تولد میباشد .در این دوره به دلیل ایجاد اندامها در مرحله قبل، اندازه و تخصص یافتگی آنها بیشتر میشود.در دو هفته اول ممکن است پیش رویان به دیواره رحم اتصال پیدا نکند و همان موقع سقط شود .
زمان تکامل برخی اندامهای ضروری:
- قلب: تکامل قلب از هفته 3 شروع و انتظار میرود در پایان هفته 8 به حداکثر تکامل خود رسیده باشد؛ به گونهای که ضربان قلب در سونوگرافی حس شود و بعد از آن فقط افزایش اندازه انجام بدهد .
- CNS: تکامل CNS از ابتدای هفته سوم شروع و تا بعد از تولد به تکامل خود ادامه میدهد.
- چشم ها: تکامل چشمها از هفته 4 شروع و تا بعد از تولد به تکامل خود ادامه میدهد.
- جوانه اندامها: تکامل اندام فوقانی زودتر و از حدود هفته 4 و بعد از آن اندام تحتانی شروع به تکامل میکنند و تا 8 هفتگی به تکامل حداکثر خود میرسند و بعد از آن فقط افزایش اندازه میدهند.
- شنوایی: تکامل سیستم شنوایی نیز از هفته 4 شروع و تا 16 هفتگی به تکامل کامل خود میرسد و در نهایت حدود هفته 20 انتظار حداکثر تکامل شنوایی را داریم.
- ششها: ششها در 24 هفتگی شکل میگیرند و این زمان، زمانی است که اگر نوزادانی به دنیا بیاید انتظار زنده ماندن او را داریم.
در حدود 28 هفتگی سرعت تکامل مغز افزایش مییابد. در این دوران کورتکس مغز، چینهای مغزی، ارتباطات عصبی و هماهنگیهای حرکتی ایجاد میشوند. همچنین چرخه خواب و بیداری شکل میگیرد.
بعد از هفته 28، ارتباطات تالاموس مغز بیشتر میشود .در نتیجه سیستمهای یکپارچگی حسی از حدود 28 هفتگی ایجاد و اگر آسیبی به سیستم عصبی جنین در این دوران وارد شود، منجر به آسیب به فرایند پردازش حسی نوزاد میشود. ذکر این نکته ضروری است که اگر نوزاد طی 24 الی 28 هفتگی به دنیا بیاید، توانایی تمایز بین صداها را دارا میباشد، ولی هنوز آمادگی لازم برای واکنش را ندارد. چشمها در این زمان واکنش به نور را شروع میکنند.
در هفته 30 الی 32 رشد سیستم های اسکلتی عضلانی بیشتر میشود. از حدود 36 هفتگی نیز میتوان اطمینان داشت که تولد نوزاد به نوزاد طبیعی نزدیک است.
تکامل عصبی
تکامل سیستم عصبی از هفته 3 شروع و به تدریج تا پس از تولد ادامه مییابد. در نتیجه این تکامل تدریجی است که نوزاد به سازماندهی عصبی-رفتاری میرسد .سازماندهی عصبی-رفتاری تحت تاثیر تجربیات جنین در رحم مادر (قبل از تولد) و تجربیات نوزاد پس از تولد قرار میگیرد؛ بنابراین نوزاد اگر به صورت ترم و سالم هم متولد شود، هنوز سیستم عصبی شکننده ای را دارا میباشد و هنوز توانایی پاسخگویی به تحریکات محیط خارج رحم مادر را ندارد و هر گونه محرکی خارج از تحمل نوزاد، از جمله هندلینگ نامناسب، میتواند عاملی برای ایجاد ضایعه عصبی برای نوزاد باشد. در ادامه توضیح داده خواهد شد که کاردرمانگر میتواند چه کارهایی را انجام دهد که سازماندهی عصبی-رفتاری بهتری انجام شود.
از هفته سوم که تکامل سیستم عصبی شروع میشود، لایه خارجی رویان ،اکتودرم را میسازد .Neural plate چینهایی را ایجاد میکند که باعث ایجاد neural grove میشود که در ادامه تبدیل به neural fold میشود و با اتصال neural foldها به یکدیگر neural tube ایجاد میشود. پس از ایجاد neural tube تمایز مغز شروع و نخاع ایجاد میشود .Neural tube سیستم عصبی مرکزی و سلولهای اضافی باقی مانده، دستگاه عصبی محیطی را ایجاد میکند.
در رشد و تکامل سیستم عصبی 5 مرحله وجود دارد. این مراحل عبارت اند از:
- تکثیر:این مرحله از حدود هفته 8 شروع و در هفته 12 الی 18 به حداکثر میزان خود میرسد. در این مرحله تعداد سلولها افزایش مییابد. در اواخر این مرحله مخ و مخچه مناطقی هستند که هنوز در حال تولید سلول هستند؛ بنابراین این مناطق مستعد به هرگونه آسیب میباشند.
- مهاجرت:این مرحله حدود هفته 12 الی 24 اتفاق میافتد. در این مرحله انتظار داریم که سلولها به تدریج از داخل به خارج neural tube شروع به مهاجرت کنند. اینکه هر سلول در این مرحله به کجا برود و در چه مسیری به رشد خود ادامه دهد تا مغز و نخاع را تشکیل بدهند، از قبل برنامه ریزی شده است. آن چیزی که در این دوره برای ما مهم و با اهمیت است، تعاملات بین نوزاد و محیط و یا جنین و محیط درون رحم مادر میباشد که به واسطه آن به نوزاد کمک میکند تا با داشتن یک فرایند مهاجرت مناسب و ایجاد ارتباطات عصبی مناسب، سلولها تخصص یافتگی بهتر و مناسبتری را کسب کنند. برای مثال میتوانیم پس از تولد، محیطی را فراهم آوریم که تجربیات خوشایندی را داشته باشد؛ به گونهای که امن و حمایت کننده سیستم عصبی باشد و از تجربیات منفی پرهیز کنیم. در دوران جنینی نیز با مشاوره به مادر از تحریکات شدید، مثلاپرهیز از تحریکات وستیبولار که مغز جنین نتواند آن را تحمل کند، پرهیز کند.
- ایجاد سیناپس:این مرحله در حدود هفته 8 و با ایجاد اتصالات نورونی شروع میشود.
- سازماندهی:این مرحله در هفته 24 تا 28 هفتگی ایجاد میشود. در این مرحله رفلکسهای اولیه رشد خود را شروع میکنند و این انتظار میرود که رفلکسها از 28 هفتگی نمایان شوند.این مرحله دارای 6 فاز می باشد:
1) تکثیر و تمایزیافتگی نورونهایsub plate
2)راستایی و لایه لایه شدن نورونهای کورتکس
3) شاخ و برگدار شدن دندریتها و آکسونها
4) برقراری و ارتباطات بیشتر سیناپسی
5) آپوپتوزیز: برای بیان مفهوم آپوپتوزیز میتوان اینگونه ذکر کرد که در مرحله سازماندهی این انتظار را داریم که تحریکات سلولهای عصبی ایجاد شده با هم هماهنگ شوند. بدین صورت که طی روند تکامل، تجربیات جنین یا نوزاد باعث ایجاد سیناپسهای گوناگون میشوند؛ در انتها هر سیناپسی که قویتر است بقا پیدا میکند و هر سیناپس و ارتباطی که از نظر حسی و حرکتی خیلی ضعیف عمل میکند، ازطریق انتخاب طبیعی حذف میشود. به عبارت دیگر هر گونه خطایی که در فرایند سیناپسها و سلولها وجود دارد که باعث عمل ضعیف آن سیناپس یا سلول میشود به واسطه آپوپتوزیز حذف و سیناپسها و نورونهای قوی حفظ میشوند؛ درنتیجه پس از تکثیر سلولها به تعداد زیاد، به واسطه انتخاب طبیعی، سیناپسها و سلولهای قویتر و با عملکرد بالاتر باقی و بقیه از بین میروند. این روند همان روند پلاستیسیتی است که به ما این امکان را میدهد که نوزاد پس از تولد (حتی اگر نوزاد زودتر از موعد به دنیا بیاید)، هر چه قدر تجربیات غنی تر و متنوعتری را برای او ایجاد کنیم و تحریکاتمان ملایمتر و ریتمیکتر باشد، به بقای بیشتر سلولهای عصبی نوزاد کمک کردهایم و هر چه قدر تجربیات حسی حرکتی محیط، ناگهانی تر، شدت آنها کم و زیاد بشود، تغییرات شدیدی داشته باشد و یا تجربیات خیلی ابتدایی و کوتاه مدت باشند، باعث ایجاد ارتباطات ضعیفتر و از بین رفتن سلولهامیشوند.
در نهایت میتوان گفت، آپوپتوزیز به واسطه پلاستیسیتی به ما کمک میکند تا نوزاد یا جنین تکامل بهتری را در راستای Neurobehavioral organization داشته باشد.
6) افزایش تکثیر و سازمان دهی سلول های گلیا
- میلین سازی:این مرحله ،مرحله نهایی تکامل سیستم عصبی میباشد که از حدود هفته24 شروع و تا بعد از تولد ادامه مییابد (حتی بزرگسالی) .نکته قابل توجه اینکه از زمان تولد تا 8 ماه بعد از آن، بهترین و بیشترین زمان برای میلینسازی میباشد که در این دوران مداخلات زودهنگام بیشترین کمک را به نوزاد میکند. این نکته میتواند شامل حال یک نوزاد ترم باشد که باعث میشود سیستمهای عصبی و هوشی و تکاملی ارتقاء یابد و یا شامل حال نوزاد نارس باشد که میتواند کمک کننده جهت تکامل بهتر سیستم عصبی شود.در سیستم عصبی مرکزی میلین سازی ابتدا در فیبرهای حسی و سپس در فیبرهای حرکتی انجام میشود. در نتیجه حسهای وستیبولار، بینایی ،لامسه و شنوایی که بنیان یکپارچگی حسی هستند، ابتدا به وجود میآیند. در همین راستا انتظار داریم نوزاد در مراحل اولیه از لحاظ شناختی رشد کند و سپس کمکم تکامل حرکتی را به صورت عینی ببینیم. در اعصاب محیطی بر خلاف اعصاب مرکزی میلین سازی ابتدا در فیبرهای حرکتی و سپس در فیبرهای حسی انجام میشود. بنابراین انتظار داریم حرکات نوزاد بیشتر خود را نشان دهد.همچنین باید این را توجه داشت که میلین سازی عامل اصلی رشد عملکردی می باشد و هر گونه اختلال در میلین سازی، می تواند یکی از دلایل اختلال در یکپارچگی حسی در نوزادان شود.
کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی محیا، با بهره‌گیری از کادری مجرب در زمینه درمان اختلالات متاثر ازدوران جنینی آماده ارائه خدمات ارزیابی، تشخیص و مداخله به هنگام به مراجعین محترم در حیطه حرکتی، شناختی و گفتاری است.
