راهنمای کامل چک لیست ارزیابی سلامت نوزادان

در این مقاله از سری مقالات کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی محیا، می‌خواهیم شما والدین و همراهان عزیز رو با چک لیست ارزیابی نوزادان آشنا کنیم. می‌دونید، نوزادان کوچولو، به خصوص اونا که زودتر از موعد به دنیا میان، نیاز به توجه ویژه‌ای دارن تا مشکلات احتمالی زود تشخیص داده بشه و جلوی مسائل بزرگ‌تر گرفته بشه. این چک لیست می‌تونه کمک کنه تا بفهمیم وضعیت اسکلتی عضلانی، شکل جمجمه، رفلکس‌ها و حرکات نوزاد چطوره، و چطور می‌تونیم با کمک متخصصان، مسیر رشدشون رو هموار کنیم. حالا بیایید قدم به قدم بررسی کنیم.

وضعیت اسکلتی عضلانی یا Musculoskeletal:

در این قسمت بررسی میکنیم که در هرکدام از استخوانها چه مشکلاتی ممکن است به وجود بیاید.

مشکلات موجود در جمجمه نوزاد میتواند در آینده روی اعتماد به نفس کودک تاثیر گذارد.

W Position: نوزاد نارس چون هایپوتون هست بیشتر در وضعیتی قرار میگیرد که اندامها را به اطراف پرت میکند و همین باعث پوزیشن Wمیشود (خود رفلکسها مثل مورو تشدیدکننده این وضعیت است) این پوزیشن باعث میشود اسکاپولاها به هم نزدیک شوند و ریتریکشن و الویشن در ناحیه کمربند شانهای و یک اکسترنال روتیشن در بازوها ببینیم و باعث یک صافی در ناحیه توراسیک وگردنی ستون فقرات میشود.
این پوزیشن همچنین باعث ایجاد عدم تقارن در اندامها شده و مهارتهای ظریف نوزاد را تحت تاثیر قرارمیدهدو علاوه
براین بردن دست به دهان در دوران نوزادی و چهاردست وپا رفتن در دوران شیرخوارگی را مشکل میکند.

نکته: در ناحیه تنه، قسمتهایی که ستون فقرات باید تحدب داشته باشد، صاف میشود و باعث ایجاد مشکلات بعدی مثل اختلال در تیلتهای لگنی و به دنبال آن تاخیر در حرکت در آینده میشود.

M Position: پا در کنار بدن در وضعیت ابداکشن و اکسترنال روتیشن قرار میگیرند که در آینده ممکن است باعث بلاکهای لگنی شود و کودک هنگام نشستن مدام به سمت پشت میافتد و در سینه خیز رفتن و چهاردست وپا رفتن با تاخیر مواجه میشود.

نکته: در ناحیه مچ پاها ممکنه tibial torsion، eversion یا plantar flexion ببینیم که تعادل و راه رفتن رو مختل می‌کنه.

دفورمیتیهای جمجمه:

یکی از مهمترین کارهایی که کاردرمانگران درNICU انجام میدهند پیشگیری از مشکلات در استخوانهای جمجمه است.

درجمجمه نوزادان دو فونتانل وجود دارد یکی anterior fontanel و یکی posterior fontanel که در واقع محل چسبیدن استخوانهای سر است. در جمجمه دو استخوان فرونتال وجود دارد که توسط سوچور متوپیک(metopic suture)بهم متصل میشوند و دو استخوان پریتال داریم که توسط سوچور ساژیتال(sagital suture) بهم متصل میشوند. همچنین در جمجمه دو سوچور عرضی داریم به نامهای کرونال که محل تلاقی فرونتال و پریتال است و فونتال قدامی در وسط آن قرار دارد و همچنین سوچور لامدویید که محل تلاقی پریتال و اکسیپیتال است و فونتانل خلفی ما بین آن قرار دارد.

فونتانلها در چه زمانی بسته میشوند؟ فونتانلها محلهای نرم و قابل لمس در سر نوزادان است. فونتانل قدامی در چهار تا پنج ماهگی انتظار داریم شروع به بسته شدن کند و همچنین فونتانل قدامی زودتر بسته میشود. این فونتانلها میتوانند بسیار به ما کمک کنند مثلافرو رفته شدن این فونتانل نشان دهنده کم آبی سر و بدن نوزاد است و یا برعکس آن  یعنی
برآمده شدن این فونتانل میتواند نشاندهنده ی التهاب مغزی باشد. از طرفی اگر زودتر از موعد این فونتانلها بسته شوند
که کرامیوسینوستوزیسها غالبا باعث (craniosynostosis) این مشکل میشوند نشان دهنده این است که کودک ممکن است میکروسفال باشد یا مشکلات عقب ماندگی ذهنی، تشنج و یا سندرمهای مختلفی داشته باشد.
فونتانل قدامی از 4 تا 5 ماهگی شروع به بسته شدن میکند و تا حدود 14 ماهگی طول میکشد اما فونتانل خلفی دیرتر شروع به بسته شدن میکند و تا حدود 2 سالگی طول میکشد.

پلاژیوسفالی یا Plagiocephaly:

به دلیل پوزیشن دهی غلط این مشکل ایجاد میشود و به این گونه است که ناحیه پشت سر نوزاد از یک سمت تحدب آن بیشتر شده و در سمت دیگر صاف میشود و از تحدب آن کاسته میشود و رفته رفته با حادتر شدن مشکل این دفورمتی هم بیشتر میشودهمچنین میتواند مشکلات دیگر را هم برای نوزاد ایجاد کندبرای مثال توازن گوشهای نوزاد را هم بهم میزندو در یک راستاقرار نمیگیرد. همچنین در ناحیه گردن هم میتواند باعث ایجاد تورتیکولی شود و باعث کوتاهی در عضله استرنوکلایدوماستویید شود.همچنین این مشکل میتواند باعث شود تقارن صورت کودک از بین برود و یک زنجیره معیوب را ایجاد کند.

براکیسفالی یا Brachycephaly:

یک فلتینگ یا تخت شدگی در قسمت خلفی سر ایجاد میشود و پشت سر نوزاد صاف میشود.

دالیسفالی یا Dolichocephaly:

این مورد درNICU خیلی شایع است زمانی ایجاد میشود که نوزاد را به یک سمت در زمان طولانی میخوابانند و باعث دراز شدن سر میشود (کله خربزهای).در دالیسفالی در واقع رشد از طرف قدامی و خلفی است و از دوطرف فلت یا تخت میشود.

اسکفوسفالی یا Scaphocephaly:

یکی از بدترین انواع دالیسفالیها محسوب میشود که معمولا به دلیل کرانیوسینوستوزیس اتفاق میفتد. این یک شکل کانجنیتال است که در واقع سوچورها زودتر بهم میرسند و اگر زود تشخیص داده نشود باعث میکروسفالی شدید میشود. این نوزادان معمولا باید تحت آزمایشات دیگر و همچنین سیتی اسکن قرار گیرند.  چون این مشکل صرفا بدلیل پوزیشن غلط نیست و نوزاد باید از لحاظCNS ارزیابی شود.دفورمتیهای سر باعث ایجاد مشکلات ثانویه زیادی میشود از جمله آنها میتوان به مشکلات گوش، حلق و بینی (ENT)  اشاره کرد.
این کودکان دچار مشکلاتی در گوش، دفورمتیهای صورت و بد فرم شدن چشمها میشوند. همچنین این کودکان در آینده درمدرسه مورد تمسخر قرار میگیرند که باید از لحاظ روانشناختی مورد توجه قرار گیرد.
بچه هایی که مشکل دفورمتی شدید دارند حتما باید تحت نظر نورولوژیست قرار گرفته و در مواردی ثانویه به این دفورمتیهای سر ممکن است دچار عقب ماندگیهایی شوند.طبق تحقیقات صورت گرفته بین دفورمتیها و عقبماندگیها ارتباط وجود دارد.(بر اساس تست بِیلی)
آیا دفورمتیهای سر قابل جبران هستند؟ تا حد زیادی قابل جبران هستند.اگر مشکلات CNS و یا کرانیوسینوستوزیس وجود نداشته باشد و همه این احتمالات رد شده باشد تا حدود 3 تا 4 ماهگی میتوان این وضعیت را با پوزیشندهی اصلاح کرد.برای مثال میتوان بادرست کردن کیسه شنی سنگین و با قرار دادن جهت مناسب سر تا حدود دو هفته مشکل را حل کرد مثلا پلاژیوسفالی که در سمت راست سر فلت شده با قرار دادن سر به سمت چپ یا وضعیت پرون دادن به
کودک میتوان مشکلات را تاحد زیادی برطرف کرد اما اگرزمان زیادی گذشته باشد کار ما سختر شده وبا دادن ارتوز مناسب و اندازه گیری و فیکس کردن سر میتوان رشد را از قسمتی که زیاد رشد کرده کم کرد و قسمتی که کم رشد کرده اجازه رشد بیشتر داد.همیشه اولویت برای تنفس و خواب نوزاد است. در کودکان بزرگتر باید حواس والدین بیشتر به پوزیشن کودک در خواب باشدو پوزیشن را در حین خواب درست کنند اما در نوزادان کوچکتر چون فرصت بیشتری داریم میتوان پوزیشن دهی را آرامتر و ملایمتر انجام دادمثلا میخواهیم سر را بچرخانیم سمت چپ نیازی نیست در دامنه کامل انجام شود و با آرام آرام زیاد کردن  دامنه میتوان این کار را انجام داد. دفورمیتیهای گردن در بسیاری مواقع به دلیل بد شیر دادن مادر و استفاده از یک سینه است  با این کار سر کودک همیشه به یک سمت چرخیده و یا موقعیت تخت کودک است که در گردن دفورمیتی ایجادمیکند.

رفلکسهای نوزاد

در واقع همان رفلکس های اولیه هستند که این ساختار را تشکیل میدهند تا تکامل حرکتی درستی داشته باشیم.وقتی این رفلکسها بیش از حد باقی بمانند یا ایجاد نشوند این انتظار میرود که از لحاظ تکامل حرکتی دچار مشکل شویم. با رفلکسهای نوزاد خیلی زودتر میتوان مشکل را در کودک پیدا و وارد مرحله درمان شد.
این رفلکسها به صورت زنجیره وار به وجود میآیند و در طی زمان و تکامل رفلکسهای سطح پایین جای خود را به رفلکسهای سطح بالاتر میدهند؛به این صورت که رفلکسهای سطح نخاعی به رفلکسهای Brain stem و سپس Midbrainو سپس Cortical تبدیل میشوند این تغییر خیلی آرام است و حتی نمیتوان سن دقیق برای آن قائل شد و در هر نوزاد این روند متغیر است.این رفلکسها خود به خودی هستند و کمک میکنند حرکات برای نوزاد به وجود بیاید.

 رفلکس Moro:

از 28 هفتگی شروع میشود و رفلکس مهمی است که نتیجه آن در حدود 6-8 ماهگی به صورت حرکتی میبینیم که کودک از این رفلکس کمک میگیرد تا واکنشهای حفاظتی داشته باشد.مثلا هنگام نشستن با صاف کردن دست ها از افتادن جلوگیری میکند.

رفلکس Palmar grasp:

از 28 هفتگی شروع میشود و جز رفلکسهای زودرس است. اگر به موقع اتفاق بیفتد منجر به grasping یک کودک در 5 تا 6 ماهگی میشود تا بتواند اشیا را بگیر و به سمت خط وسط بدن خود بیاورد.

رفلکس Plantar grasp:

از 28 هفتگی شروع میشود و نتیجه حرکتی آن در 8 تا 9 ماهگی برای ایستادن و راه رفتن مشخص میشود.

نکته: رفلکسها همیشه به یک نحو مشاهده نمیشوند. در اوایل تولد نوزاد نارس که این رفلکسها وجود دارد، ضعیف و با قدرت کمتری انجام میشود و تا رسیدن به زمان واقعی تولد رفته رفته قدرت آنها هم بیشتر شده و بهتر نشان داده میشوند.همچنین با بزرگ شدن نوزاد کنترل روی رفلکسها بیسشتر شده و به رفلکسهای سطح بالاتر تبدیل میشوند
و به صورت کنترل شده در میآیند.

رفلکس Gag:

از حدود 36 هفتگی به وجود میآید. گاهی اوقات در بعضی از نوزادان به دلیل گاواژ و اینتوبههای مکرر و کلا تحریکات مکرری که اتفاق میافتد زودتر از 36 هفتگی مشاهده میشود. اگر نوزادی در محیط نامناسب قرار گیرد این رفلکسها بیش از حد خود را نشان میدهند و یا بر عکس این حالت کاهش یافته و از بین میروند. مثلا تحریک بیش از حدGag در نوزادان باعث میشود این رفلکس کاهش یابد و بدن خود را با این شرایط تطبیق دهد.

رفلکس Rooting:

در 28 هفتگی انتظار داریم به وجود آید. از طریق اطراف لب و بینی شروع میشود و اولین کنجکاویهای نوزاد از طریق این رفلکس به وجود میآید. این رفلکس به وضعیت نوزاد بستگی دارد.

رفلکس Sucking:

از 26 تا 28 هفتگی انتظارداریم به وجود آید. معمولا نوزادانی که هایپوتون و هایپوسنس هستند این رفلکس را به خوبی نشان نمیدهندو گاهی اوقات به دلیل تحریکات نامناسب این رفلکس را هایپو نشان میدهند و نمیتوانند حس لذت را از آن دریافت کنند.این نکته مهم است که sucking – swallowing از 32 هفتگی ایجاد شود و زمانی اتفاق میافتد که ساکینگ اولیه اتفاق افتاده باشد و بایدهماهنگ سازی شده باشد.

رفلکس Swallowing:

از 12 هفتگی زمینه هایی وجود دارد و حتی در سنوگرافی هم حرکاتی دیده میشود. از 32 تا 34 هفتگی انتظار داریم کامل وجود داشته باشد و در صورت نبودن باید تمرینات لازم با این نوزاد شروع شود و در صورت تخصصی تر بودن به گفتاردرمانگر درNICU ارجاع داده شود.طبق تحقیقات گفتاردرمانگرها از 32 تا 34 هفته مداخلات خود را شروع میکنند و تا قبل از آن مسائل Oralمربوط به کاردرمانگرهاست.برای دیدن رفلکس باید تجربه کافی در آن داشته باشیم تا بتوانیم فرق بین یک رفلکس نرمال با رفلکس اگزجره یا هایپو تشخیص داده شود. تمام سیستم رفلکسی به سمتMovementو کنترل حرکتی سوق پیدا میکند و در نهایت چند سیستم مثل سیستم های عضلانی، عصبی و مفصلی با هم یک حرکت نرمال را به ما تحویل میدهند.

نکته: رفتار حرکتی برای ما بسیار مهم است در این قسمت بایدPosture و Activity ،Movement ،Tone نوزاد بررسی شود.

فعالیت حرکتی یا Motor activity:

فعالیت حرکتی نوزاد نارس با فعالیت معمولی که نوزاد ترم دارد متفاوت است و همچنین با یک الگوی حرکتی جنینی در رحم مادرهم متفاوت است. یعنی یک نوزاد نارس حرکات یک جنین در رحم مادر را هم ندارد. یک جنین هرچه به یک نوزاد ترم نزدیکتر شود؛خواب طولانیتر و حرکات کمتر و دقیقتر میشود اما در نوزاد نارس حرکات زیادتر و ناهماهنگتر هستند.این فعالیت حرکتی به وضعیت نوزاد هم بستگی دارد و هرچه خواب سطحیتر باشد، فعالیت حرکتی نوزاد غیرهماهنگتر و ناگهانیتر است.حرکات در خواب عمیق نوزاد نارس بصورت استارتل است و دارای پرشهای ناگهانی است. در نوزادان نارس حرکات خام است چون سیستم CNS آنها نارس تر است و ثبات Proximal محدودتر میشود.خواب سطحی در نوزادان نارس غالب است و هرچه به ترم نزدیکتر میشوندحرکات هماهنگتر شده و حرکات ناگهانی و استارتل کمتر میشود.نوزادان نارس نسبت به تحریکات محیط و اینپوتهای حسی مثل تحریکات وستیبولار، شنوایی، لامسه اجتناب میکنند.این اجتناب حسی بصورت استارتل و افزایش تون اکستانسوری و ناگهانی دیده میشود و هرچه نوزاد به ترم نزدیکتر میشود؛نسبت به محرکات محیطی آگاه شده و حرکات فلکسوری آرامتری انجام میدهدبا بالا رفتن سن پاسخهای اجتنابی به سمت پاسخهای تماسی و متناسب تر میرود.

در نهایت، این چک لیست ارزیابی نوزادان می‌تونه یک ابزار عالی برای والدین و متخصصان باشه تا مشکلات رو زود بگیرن و با مداخله به‌موقع، آینده‌ای بهتر برای کوچولوها بسازن. یادتون باشه، هر نوزادی منحصر به فرده و اگر چیزی مشکوکه، حتما با کاردرمانگر یا گفتاردرمانگر مشورت کنید. این کار نه تنها جلوی مشکلات جسمی رو می‌گیره، بلکه به رشد عاطفی و ذهنی‌شون هم کمک می‌کنه. اگر سوالی داشتید، خوشحال می‌شیم در کلینیک محیا کمکتون کنیم!