سازماندهی عصبی-رفتاری نوزاد (NBO) و اهمیت آن در تکامل کودک

در این مقاله از سری مقالات کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی محیا، قصد داریم همراهان عزیز را با مقوله یک کودک سازماندهی عصبی-رفتاری نوزاد آشنا نماییم.

اشتباهات ارزیابی نوزادان (Neonatal Assessment Myths)

از سال 1985 به قبل یکسری اشتباهاتی در فرضیات ما نسبت به نوزادان وجود داشته است برای مثال:

• نوزاد هیچ چیزی را نمی‌توانند حس کند. حس‌های بینایی، شنوایی و … کار نمی‌کند، از محیط آگاه نیست، نمی‌تواند در تعاملات شرکت کند، حس درد را حس نمی‌کند.
• مسائل تکاملی را در دوره کودکی می‌توان بحث کرد و مداخلات لازم را انجام داد.
• این که نوزاد بخوابد، دستشویی کند و غذا بخورد بسیار عالی است، هیچ مشکلی ندارد و نیاز به مداخله خاصی نمی‌باشد.
• با نگاه ظاهری می‌توان روی نوزاد قضاوت کرد و نیاز به بررسی بیشتر نیست. (بیشتر مسائل پزشکی مطرح بوده)
• والدین و متخصصان اطفال همیشه کمبودهای نوزاد را می‌دانند.

از سال 1985 تغییراتی در این سیستم ایجاد شد و توجه آنها به سازماندهی عصبی-رفتاری نوزادان جلب شد.

سازماندهی عصبی-رفتاری نوزاد (Infant Neurobehavioral Organization – NBO)

اگر یک کودک سالم را نگاه کنیم، علائم خاصی در همه آنها وجود دارد که اسم NBO را روی این علائم گذاشته‌اند.

چهار ویژگی اصلی سازماندهی عصبی-رفتاری نوزاد (NBO)

• Physiologic: ضربان قلب، تنفس، کارکرد سیستم احشایی و گوارشی، رنگ پوست نوزاد، فشار خون نوزاد
• State of Arousal: نوزاد در حال حاضر در چه وضعیتی از هوشیاری می‌باشد. الان خواب است یا بیدار؟
• Regulatory Abilities: توانایی خود تنظیمی عبارتست از اینکه نوزاد بتواند خودش را آرام کند. آیا نوزاد می‌تواند متناسب با شرایط محیطی پاسخ بدهد؟ مثلا اگر هوا سرد شود چه واکنشی نشان می‌دهد، در صورتی که صدا و نور محیط زیاد باشد چه واکنشی نشان می‌دهد، وقتی که گریه می‌کند خود به خود آرام می‌شود یا این که لازم است زیاد با نوزاد کار شود. وقتی خواب است بیدار شود، شیرش را بخورد و سپس بخوابد. توانایی تغییر وضعیت را داشته باشد.
• Attention/Interaction (Neurosocial): مربوط به توجه و تعامل می‌باشد. نحو تعامل با محیط و توجهی که به محیط دارد.

تحولات پس از سال 1985

از سال 1985 تحقیقات پزشکی به این سمت رفت که نوزاد سالم یا نوزاد پرخطری که زنده مانده نتایج و پیامدهای حاصل از این بقا چیست (یعنی دیگر به جنبه پزشکی اکتفا نکردند) و تحقیقات به سمتی رفت که اگر محیط اطراف نوزاد را غنی کنیم به تکامل بهتر نوزاد کمک کرده‌ایم و به دنبال آن استرس نوزاد کاهش می‌یابد. در این سال بحث Developmental Care ایجاد شد. یعنی تحقیقات به سمتی رفت که چگونه به تکامل نوزاد کمک کنیم، چگونه باعث شویم استرس محیطی کم شود و در نهایت نوزاد ما از لحاظ NBO ارتقا پیدا کند، به ثبات برسد و یک NBO مناسبی از خودش نشان دهد. در این تحقیقات نشان داد که هرچقدر تحریکات محیطی کمتر شود، تحریکات متناسب با شرایط نوزاد به او داده شود (محرکات سمی از محیط کم شود مثلا نور زیاد، صدا، رفت و آمد کنترل شود) و پوزیشن‌دهی و هندلینگ مناسب فراهم شود باعث می‌شود که NBO نوزاد بهبود یابد. در این جا بود که تئوری Synactive در سال 1986 شکل گرفت. این تئوری بر خانواده‌محوری و متمایزسازی هر نوزادی تاکید دارد. در واقع این تئوری باعث می‌شود که رفتارهای نوزاد را از لحاظ NBO بررسی کنیم و تلاش‌هایی که نوزاد برای کاهش یا کنترل محرکات محیطی دارد را درک کنیم.

پنج زیرسیستم رفتاری سازماندهی عصبی-رفتاری

پنج زیرسیستم رفتاری وابسته به هم در سازماندهی عصبی-رفتاری عبارتند از:

• اتونومیک (Autonomic)
• حرکت (Motor)
• وضعیت هوشیاری (State)
• توجه-تعامل (Attention-Interaction)
• خودتنظیمی (Self-Regulation)

هر کدام از این زیرسیستم‌ها به صورت جداگانه فعالیت می‌کنند ولی در عین حال با یکدیگر و محیط نیز ارتباط دارند. این یعنی Synactive، یعنی هرکدام هم به صورت جدا تکامل پیدا می‌کنند و هم به یکدیگر ارتباط دارند و تکامل هر کدام روی آیتم بعدی تاثیر دارد.

از پایه هرم که زیرسیستم ثبات فیزیولوژیک می‌باشد تا راس هرم هر کدام روی تکامل زیرسیستم بعدی اثر می‌گذارد و هر کدام از این زیرسیستم‌ها نیز می‌تواند بر روی زیرسیستم قبلی خودش نیز تاثیر بگذارد تا در نهایت به خودتنظیمی برسیم.

ویژگی‌های NBO در نوزاد کامل (Term)

در نوزادی که از لحاظ NBO کامل و Term است:

• زیرسیستم‌ها یکدیگر را حمایت می‌کنند و باعث تقویت یکدیگر می‌شوند.
• زیرسیستم‌ها خیلی به صورت ملایم و یکنواخت عمل می‌کنند.

ویژگی‌های NBO در نوزاد نارس

اما در نوزاد نارس:

• تکامل زیرسیستم‌ها به صورت هم‌زمان نیست مثلا نوزاد هنوز ثبات فیزیولوژیک ندارد، هنوز عملکرد حرکتی مناسبی ندارد یا هنوز از نظر وضعیت‌های هوشیاری توانایی‌هایش کامل نشده است.
• رفتارش به صورت سازمان‌نیافته بوده، متناسب با شرایط محیطی نیست و علامت‌های استرس را می‌توان نشان دهد.

هدف از کمک به تکامل کودک (Developmental Care)

هدف از کمک به تکامل کودک (Developmental Care) چیست؟

• نیاز به استفاده از ونتیلاتور کاهش می‌یابد.
• از لحاظ Feeding پیشرفت پیدا می‌کند.
• دوران بستری کمتری خواهد داشت.
• تعداد عوارض کاهش می‌یابد.
• از نظر مهارت‌های تکاملی مثل مهارت‌های حرکتی، تون عضله، مهارت‌های سطح هوشیاری و … پیشرفت پیدا می‌کند.
• بهبود نتایج Neurodevelopmental تا سن 18 ماهگی.
• هزینه‌های مراقبت پرستاری کاهش می‌یابد.
• کمک به کاهش خونریزی‌های مقعدی.
• کمک به تکامل بهتر کودک، تا بهتر بتواند وارد محیط واقعی شود.

بررسی زیرسیستم‌های سازماندهی عصبی-رفتاری

زیرسیستم اتونومیک (Autonomic)

زیرسیستم اتونومیک (Autonomic): پایه کل سیستم را برعهده دارد و اولین قسمتی است که در NBO ایجاد می‌شود. ما نوزاد را از لحاظ رنگ پوست، ضربان قلب، الگوی تنفسی، فشار خون، سطح اشباع اکسیژن خون، تنظیم دمای بدن، عملکردهای احشایی و بعضی از عملکردهای حرکتی مثل پرش ناگهانی، مانیتور می‌کنیم.

زیرسیستم حرکت (Motor)

زیرسیستم حرکت (Motor): در این زیرسیستم 4 آیتم مد نظر می‌باشد:

• پوسچر
• تون عضلانی
• حرکت
• فعالیت

نوزاد دو دستش را به هم می‌رساند و یا آن که دو دستش را به سمت دهانش می‌برد، سعی می‌کند دو پایش را به هم بچسباند و یا یک پا را به عنوان پایه برای پای بعدی قرار دهد. تون تنه حالت فلکسوری می‌باشد. بین فلکشن و اکستنشن یک بالانس برقرار است.

زیرسیستم وضعیت هوشیاری (State)

زیرسیستم وضعیت هوشیاری (State): در نوزاد Full Term از دوره 36 تا 38 هفتگی چرخه خواب و بیداری شکل می‌گیرد و نوزاد سالم حدود 7 تا 20 ساعت در خواب می‌باشد. بلافاصله بعد از تولد دیده می‌شود که نوزاد اغلب در خواب است و فقط ممکن است برای تغذیه از خواب بیدار شود و دوباره به خواب می‌رود یا حتی ممکن است برای تغذیه خوب و کامل از خواب بلند نشود. این حالت برای سیستم عصبی طبیعی می‌باشد. انتظار داریم که همه نوزادان ما بدین شکل باشند چون یک مکانیسم حفاظتی است.

نوزاد تازه محیط امن داخل رحم را ترک کرده و وارد محیط پر از استرس و سر و صدا و محرکات متفاوت شده که برای سیستم عصبی تعریف نشده است و این خوابیدن یک مکانیسم حفاظتی می‌باشد تا محرکات خارج رحمی را نادیده بگیرد و این جزئی از تکامل سیستم عصبی می‌باشد. در نوزادان نارس کودک اغلب بی‌قراری می‌کند و به خواب عمیق نمی‌رود در نتیجه NBO و CNS عملکرد کامل و مناسبی ندارد.

بعد از 15 روز نوزاد 2 تا 3 ساعت خواب عمیق دارد و بعد از خواب بیدار می‌شود و تغذیه انجام می‌گیرد و مقداری توجه و تعامل با محیط دارد و دوباره می‌خوابد (چرخه خواب عمیق تغییر می‌کند) که متاسفانه این وضعیت را ما در نوزادان نارس نداریم. در نوزادان سالم کم کم به این سمت می‌رویم که موقع تغذیه کاملاً هوشیار می‌شود، سطح هوشیاری بالا می‌رود، ارتباط برقرار می‌کند و حتی ممکن است ارتباط چشمی برقرار سازد هر چند از لحاظ بینایی کامل نیست و بعد از تغذیه خیلی راحت می‌خوابد و اگر چیزی ناراحتش کند شروع به گریه کردن می‌کند این مراحل و تغییرات وضعیت در یک نوزاد سالم دیده می‌شود ولی در نوزاد نارس این طیف تغییرات را نداریم.

در نوزاد سالم توانایی مهار پاسخ نسبت به محرکات بی‌ربط دیده می‌شود. مثلا اگر یک صدایی بلند باشد بعد از چند مدت ناخودآگاه حواسمان از آن صدا پرت (منحرف) می‌شود و دیگر به آن صدا توجه نداریم. در نوزاد نارس چنین مهارتی دیده نمی‌شود. در نتیجه توجه و تعامل شکل نمی‌گیرد.

وضعیت‌های هوشیاری یا States of Arousal

وضعیت‌های هوشیاری یا States Of Arousal نوزادان به ترتیب زیر است:

• Deep Sleep: چشمان کاملاً بسته است، حرکتی در چشم دیده نمی‌شود، حرکت REM زیر پلک‌ها دیده نمی‌شود، زیر پلک‌های نوزاد را نگاه کنید کاملاً ثابت است، تنفس منظم، حرکات خودبه‌خودی ندارد، صورت هیچ حرکتی نمی‌کند. خواب عمیق برای بلوغ سیستم عصبی لازم است.
• Light Sleep: حرکات REM (مردمک) زیر پلک دیده می‌شود، ممکن است کمی تنفس نامنظم شود، کمی ممکن است حرکاتی مثل Startle دیده شود، حرکات شبیه Sucking یا ملچ و ملوچ کردن دارد ولی نوزاد خواب است.
• Drowsy (حالت نیمه خواب): چشمان ممکن است باز و بسته شود، در پلک‌ها کمی حالت لرزش وجود دارد، از نظر سطح حرکتی می‌توان گفت کمی حرکاتش بیشتر شده است، حالت خورخور کردن یا غرغر زدن دیده می‌شود، در چهره حالت‌هایی از شکلک درآوردن دیده می‌شود.
• Quiet Alert: نوزاد بیدار شده و از حالت خواب‌آلودگی بیرون می‌آید، چشمانش درخشان‌تر دیده می‌شود، می‌تواند تا حدودی روی محرک محیطی تمرکز کند، کمی هم حرکت دارد.
• Active Awake: کاملاً بیدار است، چشمانش کاملاً باز است و اشیا را با چشم دنبال می‌کند، بیشتر متوجه محیط می‌شود، در این حالت اگر محرکی او را اذیت کند ممکن است چشمانش را کمی ببندد و دوباره باز کند ولی در حالت Quiet Alert است. اگر محرک اذیت‌کننده مثل اینکه دستمان را به طرف چشمانش ببریم شاید پلک زدن که حالت محافظتی است در او دیده نشود، حرکات بیشتر می‌شود و ممکن است دست و پایش را تکان دهد، دست را به طرف دهان می‌برد یا آن که اگر بزرگ‌تر شده باشد غلت می‌زند و ممکن است کمی به سمت حالت گریه کردن برود.
• Crying: کودک کاملاً در حالت گریه کردن است. به این‌صورت که گریه از حالت ضعیف شروع می‌شود و کم‌کم به سمت گریه قوی پیش می‌رود ولی در مرحله Active Awake ممکن است گریه خیلی حالت ملایم داشته باشد.

زیرسیستم توجه-تعامل (Interaction/Attention)

زیرسیستم توجه-تعامل (Interaction/Attention): توانایی نوزاد برای برقراری ارتباط اولیه و ایجاد تعامل از اطلاعات هیجانی، اجتماعی و شناختی که تاکنون کسب کرده است و بداند که چگونه با محیطش ارتباط برقرار سازد.

چند ویژگی مهم توجه-تعامل:

• نوزاد بتواند توجه خودش را روی محرک حفظ کند (نسبت به محرکات بینایی، شنوایی، انسانی و غیر انسانی).
• خودش را در محیطی که هست درگیر کند، حتی با نگاه کردن به اطرافش، مراقبش و محیط برایش جذاب باشد. یکی از رفتارهای نوزادی، کنجکاوی و جستجوهای بینایی در محیط است که به عنوان شروع تعاملات نوزادی می‌باشد. نوزادی که نسبت به محیط بی‌تفاوت است یک زنگ خطر می‌باشد چون هیچ علاقه و انگیزه‌ای ندارد.
• خوب به محرکات توجه کند و به آنها تمایل نشان دهد و با آن محرک بازی کند. وقتی توجه-تعامل شکل گرفت مهارت خودتنظیمی ایجاد می‌شود.

زیرسیستم خودتنظیمی (Self-Regulation)

خودتنظیمی (Self-Regulation): مهارت خودتنظیمی در انتهای سیستم قرار دارد و چند نکته مهم در مورد این مهارت عبارتست از:

• توانایی نوزاد برای آنکه بتواند با محرک‌های تکراری که برای او اعمال می‌شود و حتی ممکن است آزاردهنده باشد خو بگیرد، نسبت به آنها بی‌تفاوت شود و حداقل واکنش را نشان دهد، با تکرار محرک به مرور واکنش‌هایش کمتر و خاموش‌تر شود و بدین ترتیب از خواب خودش حفاظت کند.
• نوزاد بتواند آن مراقبت‌ها و فرآیندهای پایه‌ای که برای او ایجاد می‌شود را تحمل کند و بتواند با آنها کنار بیاید حتی گفته می‌شود که گاهی اوقات محرک‌های دردناکی که جزء فرآیند درمان شده است را تحمل کند.
• نوزاد بتواند یک تعامل اجتماعی با مراقبینش داشته باشد و به آنها واکنش دهد (البته با کمترین هزینه فیزیولوژیک).
• نوزاد در خودتنظیمی توانمندی به‌دست آورد تا آن که بتواند خودش را آرام کند (خود آرام‌سازی).
• خودتنظیمی نقطه اوج تکامل NBO می‌باشد. برای رسیدن به خودتنظیمی باید روی تمام زیرسیستم‌ها کنترل داشته باشیم. وقتی کودکی نارس است و زیرسیستم‌های قبلی هنوز به تکامل نرسیده باشد نمی‌تواند خودتنظیمی خوبی داشته باشد.
• گاهی اوقات نوزاد برای حفاظت از خودش ممکن است از مکانیسم‌های حفاظتی استفاده کند و یا بی‌خیال آن محرک شود و یا از آن موقعیت اجتناب کند و یا حتی ممکن است به خواب برود.

نتیجه‌گیری

در نهایت، سازماندهی عصبی-رفتاری نوزاد (NBO) نه تنها کلیدی برای درک رفتارهای اولیه نوزادان است، بلکه پایه‌ای محکم برای تکامل سالم آن‌ها در ابعاد فیزیولوژیک، حرکتی، هوشیاری، تعاملی و خودتنظیمی فراهم می‌کند. با شناخت اشتباهات گذشته و بهره‌گیری از رویکردهای نوین مانند مراقبت تکاملی (Developmental Care) و تئوری Synactive، می‌توان استرس‌های محیطی را کاهش داد و به نوزادان، به‌ویژه نارس‌ها، کمک کرد تا به تعادل و ثبات لازم دست یابند. این فرآیند نه تنها عوارض را کم می‌کند و هزینه‌ها را کاهش می‌دهد، بلکه نتایج بلندمدت نورودولوپمنتال را بهبود می‌بخشد و نوزاد را برای ورود به دنیای واقعی آماده می‌سازد. والدین و متخصصان با تمرکز بر این زیرسیستم‌های وابسته، می‌توانند نقش فعالی در حمایت از تکامل کودک ایفا کنند. کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی محیا، با تکیه بر دانش روز و تیم متخصص، آماده همراهی شما در این مسیر حیاتی است تا هر نوزاد فرصتی برای شکوفایی کامل بیابد.