تعریف نوزاد سالم
در این مقاله از سری مقالات کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی محیا، قصد داریم همراهان عزیز را با مقوله مقایسه توانمندی نوزادان سالم و نارس آشنا نماییم.
در ابتدا یک نوزاد سالم (Healthy newborn) را تعریف می‌کنیم. نوزاد سالم در منابع به نوزادی اطلاق می‌شود که فول‌ترم باشد، وزن هنگام تولد مناسب داشته باشد و بدون هیچ‌گونه عفونت، ترومای شدید یا اختلال مادرزادی باشد. همچنین تمام فرایندهای 9 ماهه جنینی را پشت سر گذرانده و توانایی‌های لازم را جهت زنده ماندن، بیرون از رحم مادر را کسب کرده باشد.
ALS نوزادان سالم را این‌گونه تعریف کرده است: نوزادی است که از ثبات فیزیولوژیکی لازم به هنگام تولد برخوردار است تا بتواند کنترل عملکردهای مختلف بدن را بدون اینکه به سیستم neurobehavioral organization استرسی وارد شود، داشته باشد.
عوامل اصلی تفاوت نوزادان فول‌ترم و نارس
به طور کلی 3 فاکتور اصلی تفاوت‌های نوزاد فول‌ترم و نارس را ایجاد می‌کند. این 3 فاکتور شامل سن جنینی، وزن هنگام تولد و سن بعد از تولد می‌باشد. هر سه عامل ذکرشده اهمیت زیادی در تعیین سلامتی نوزاد دارند.
برای مثال، نوزادی که دارای سن جنینی کمتر، وزن کم هنگام تولد یا سنین بعد تولد کمتری دارند، نسبت به نوزادی که سن جنینی بیشتر، وزن هنگام تولد بیشتر و سن بعد از تولد بیشتری دارد، با دریافت مداخلات پزشکی بیشتری همراه است، که خود استرس زیادی به سیستم neurobehavioral organization نوزاد وارد می‌کند. به عبارت دیگر، این عوامل تعیین‌کننده عملکرد نوزاد هستند.
برای مثال، همان‌گونه که گفته شد، حس بویایی و بینایی دیرتر از وستیبولار و لامسه تکامل می‌یابد. حال اگر نوزادی در سن جنینی 28 هفته متولد شود (GA=28)، هنوز دارای حس شنوایی و بینایی نیست و در صورتی که با محرکات بینایی و شنوایی خارج از رحم روبرو شود، باعث آسیب به سیستم neurobehavioral organization می‌شود.
فرایند تنفس در نوزادان سالم و نارس
به طور کلی وقتی یک نوزاد فول‌ترم متولد می‌شود، گریه‌هایی که نوزاد انجام می‌دهد، او را آماده اولین تنفس مستقل می‌کند. از طرفی، حین تکامل، اتفاقاتی در هفته‌های آخر جنینی رخ می‌دهد. مثلاً حرکت دیافراگم، که باعث فشار منفی درون شش‌ها می‌شود، ایجاد می‌شود که تمرینی برای تنفس خارج از رحم مادر است. همچنین در لحظه تولد، ترشح استروئید و آدرنالین باعث افزایش میزان سورفاکتانت می‌شود که شش‌ها خشک می‌شود و عامل اولین نفس‌های نوزاد است. معمولاً تنفس در همان ابتدای تولد هنوز به‌صورت مقطعی و دوره‌ای دیده می‌شود، بدین‌صورت که 1 دقیقه تنفس و 5 تا 10 ثانیه توقف تنفس را داریم. البته باید توجه کنیم این توقف بیشتر از 20 ثانیه نشود که احتمال آپنه را افزایش می‌دهد.
عملکرد سیستم قلبی ریوی یک عملکرد پیچیده‌ای است که نیاز به سیستم تنفسی، رفلکس‌های کاردیوواسکولار و عملکرد غیرارادی بسیاری از عضلات تنه را دارد. از طرفی، تغییراتی در آناتومی قلب ایجاد می‌شود، به‌گونه‌ای که نوزاد با قلب خود خون‌رسانی را انجام دهد. همچنین رنگ پوست نوزاد می‌بایست صورتی باشد که نمایانگر اکسیژن‌رسانی به کل بدن نوزاد می‌باشد. ضربان قلب نیز در حدود 120 الی 160 عدد در دقیقه است.
چالش‌های تنفسی در نوزادان نارس
به طور معمول از سن 36 هفته جنینی، نوزاد نارس قابل مقایسه با نوزادان فول‌ترم می‌باشد و نوزادانی که در سن کمتر این عدد متولد شوند، یک سیستم تنفسی نامنظم را دارا می‌باشند؛ چون شش هنوز یک شش بالغ نیست و به تعداد تنفس بیشتری در دقیقه نیاز دارد و حتی ممکن است فرکانس‌هایی از قطع تنفس را داشته باشیم.
حدود 50 الی 65 درصد نوزادان نارس دچار آپنه می‌شوند. نکته قابل‌توجه اینکه وقتی محیط گرم باشد و نوزاد در وضعیت خواب سطحی باشد، به میزان بیشتری دچار آپنه می‌شوند که به طور طبیعی با برادیکاردی (ضربان قلب کمتر از 100 عدد در دقیقه) همراه است. همچنین باید توجه داشت آپنه با فرکانس کم (تعداد کم که فاصله بین آن‌ها کم باشد)، خیلی اهمیت ندارد؛ اما اگر فرکانس آپنه افزایش یابد، نیاز به مداخلات پزشکی از قبیل ونتیلاتور و ماسک می‌باشد.
تنظیم ضربان قلب در نوزادان
ضربان قلب در حدود 31 الی 38 هفتگی نظم پیدا می‌کند به‌گونه‌ای که شاهد تغییراتی در ضربان قلب نیستیم. اما این مسئله در مورد نوزادان نارس اتفاق نمی‌افتد، به‌گونه‌ای که در نوزادان فول‌ترم وقتی استرس به نوزاد وارد شود، ضربان قلب افزایش می‌یابد و به دلیل بلوغ سیستم عصبی مرکزی و سیستم سمپاتیک و پاراسمپاتیک، ضربان پس از مدتی به حالت عادی خود (120 الی 160) بازمی‌گردد. این موضوع در مورد نوزادان نارس صادق نیست و با نوسان ضربان قلب همراه‌اند. به همین دلیل، هنگام کار با نوزاد این موضوع خود یک نشانه است، که اگر هنگام کار مشاهده کردیم میزان نوسانات ضربان قلب زیاد شد، به ما گوشزد می‌شود که ثبات عملکرد نوزاد را مختل کرده‌ایم و می‌بایست مداخله را قطع کنیم.
اهمیت گریه در ارزیابی سلامت نوزاد
گریه کردن یکی از پروسه‌های فیزیولوژیکی خیلی مهم و استراتژی بسیار مؤثر برای برقراری ارتباط است و کیفیت گریه نوزاد نشان‌دهنده تنظیم سیستم اوتونوم و یکپارچگی سیستم عصبی مرکزی می‌باشد. همچنین گریه شاخصه‌ای مهم جهت تشخیص نوزادان پرخطر می‌باشد. سه عاملی که در تعیین کیفیت گریه نوزاد برای ما اهمیت دارد، فرکانس، مدت‌زمان و شدت می‌باشد. به این‌گونه که اگر نوزاد به میزان زیاد گریه کند، برای اولین گریه تأخیر داشته باشد و صدای اولین گریه کم باشد، نشان‌دهنده اختلال در سیستم اوتونوم می‌باشد. اما گریه نوزاد سالم خودانگیخته، با فرکانس مشخص اتفاق می‌افتد.
در نوزادان نارس گریه کردن نداریم؛ بدین‌گونه که نوزاد برای گریه کردن تلاش می‌کند (در چهره حالت گریه پدیدار می‌شود)، اما صدای گریه ایجاد نمی‌شود؛ که این موضوع نشان‌دهنده نابالغ بودن سیستم عصبی مرکزی، تون پایین عضلات، قدرت کم و آسیب به تارهای صوتی می‌باشد. همچنین از دلایل عدم گریه در نوزادان نارس، عدم بلوغ کافی در سیستم تنفسی و پایین بودن قدرت عمومی بدن می‌باشد. معمولاً نوزادانی که در گریه کردن مشکل دارند، برای دستیابی به وضعیت‌های بالاتر از نظر برانگیختگی دچار مشکل می‌شوند. با این حال، به طور کلی، نوزادان نارس وقتی به سن ترم برسند، حتی اگر مشکل نورولوژیکی داشته باشند، گریه‌های شبیه به نوزادان ترم در آن‌ها دیده می‌شود.
تنظیم دمای بدن در نوزادان
شاخص بعدی فیزیولوژیک، تنظیم درجه حرارت بدن است که معمولاً نوزادان سالم این توانایی را دارند که میزان درجه حرارت بدن خود را با کمترین میزان و بدون اتلاف انرژی که باید صرف افزایش وزن و رشد شود، ثابت نگه دارند. این موضوع نیز متأثر از سن جنینی و وزن هنگام تولد است. بدین معنا که نوزاد هر چه وزن هنگام تولد بالاتری داشته باشد، بهتر می‌تواند درجه حرارت بدن خود را تنظیم نگه دارد.
محققی به نام گوملا واژه‌ای تحت عنوان Natural thermal environment را بدین‌گونه تعریف کرده است: فرد بتواند با یک سطح متابولیک مناسب و مصرف انرژی مناسب و حداقل، درجه حرارت بدن خود را کنترل کند. این موضوع در نوزادان نارس به دلیل سوخت‌وساز نامناسب و عدم چربی کافی در بدن و وزن‌گیری ناکافی دچار اختلال می‌شود و در صورتی که با محیط سرد در ارتباط باشد، به دلیل واکنش‌های بیش از حد و انقباضی در عروق، دچار هایپوکسی و به دنبال آن متابولیسم غیرهوازی در آن‌ها فعال می‌شود؛ که در نتیجه آن اسیدوز در خون ایجاد و منجر به مرگ این نوزادان می‌شود. به طور کلی، عدم توانایی برای تنظیم درجه حرارت بدن، یکی از نشانه‌های بی‌ثباتی فیزیولوژیکی است.
نقش سیستم گوارش و دفع
در رابطه با سایر فرایندهای فیزیولوژیک از قبیل عملکرد سیستم گوارش و دفع، به‌صورت کلی اگر عملکرد آن‌ها به کنترل توسط سیستم اوتونوم وابسته باشد، باز هم در یک نوزاد نارس تحت تأثیر استرس‌های محیطی و محیط غیرحمایتگر دچار مشکل می‌شود.
خدمات کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی محیا
کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی محیا، با بهره‌گیری از کادری مجرب در زمینه درمان اختلالات نوزادان نارس، آماده ارائه خدمات ارزیابی، تشخیص و مداخله به‌هنگام به مراجعین محترم در حیطه حرکتی، شناختی و گفتاری است.
