مقدمه
در این مقاله از سری مقالات کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی محیا، قصد داریم همراهان عزیز را با مقوله مداخلات تکاملی در کودکان آشنا نماییم.
اهمیت اوایل کودکی
اوایل کودکی زمانی مهم و بحرانی برای تکامل است؛ چرا که در آن زمان کودکان دستخوش رشد، تغییرات فیزیکی، شناختی، هیجانی و عاطفی می‌شوند. مداخلات تکاملی اوایل کودکی، Early Child Developmental Interventions (ECDIs)، با هدف ارتقا کلی عملکرد کودکان و همچنین ارتقا مهارت‌های شناختی و حرکتی آن‌ها طراحی شده‌است. ECDIs براساس این حقیقت طراحی شده‌است که کودکان خردسال بهترین پاسخ را به مداخلاتی می‌دهند که به طور خاص برای تشویق و تحریک پیشرفت تکامل آن‌ها طراحی شده‌اند.
انواع مداخلات
این مداخلات (ECIDs) شامل آموزش والدین، معلمان، مراقبان می‌باشند تا دانش و عملکرد خود را در ارائه خدمت و مراقبت از کودک بهبود بخشند. البته ECIDs فقط محدود به این موارد نمی‌باشند؛ این خدمات می‌تواند خانه‌محور، مرکز‌محور (ارائه خدمت در مرکز درمانی، توانبخشی، مراقبتی) یا ترکیبی از هر دو باشد. این خدمات هم در کودکان با مشکلات عصبی؛ و هم در کودکان سالم کاربرد دارد.
شواهد متقاعدکننده
در حال حاضر شواهد متقاعدکننده‌ای از هر دو گروه کودکان با مشکلات عصبی و کودکان سالم، از کشورهای در حال توسعه و توسعه‌یافته وجود دارد که ECDIs توانایی ایجاد تغییرات واضح در تکامل فیزیکی، هوشی، اجتماعی و عاطفی هیجانی کودکان را دارد.
نیاز به دسترسی
با این وجود، اجرا و توسعه این برنامه‌ها نیازمند این امر است که این مداخلات در دسترس کودکان باشد. در یک سطح، اگر والدین و مراقبان آموزش لازم در مورد بهبود وضعیت کودک یا تقویت تکامل او را دریافت نمایند، می‌توانند بسیاری از این برنامه‌ها و مداخلات را برای کودکان خود ارائه کنند. این مقاله می‌تواند منبعی مفید برای متخصصان کودکان و حتی سایر متخصصان باشد تا به آن‌ها در آموزش والدین و مراقبان کودکی که نیاز به ECDIs دارند، کمک نماید.
اجرای همگانی ECDIs
در سطحی دیگر، اجرای همگانی ECDIs نیازمند تلاش هماهنگ دانشمندان علوم پایه، روانشناسان تکاملی، مراقبان سلامت کودک، والدین، سیاست‌گذاران و همچنین تلاش افراد همان جامعه به صورت منطقه‌ای و کشوری است. در این مقاله، دلایل اجرای ECDIs را در سطوح منطقه‌ای و جهانی را مرور می‌کنیم. این دلایل بر پایه ملاحظات اخلاقی، شواهد مطالعات بالینی، مقرون به صرفه بودن ECDIs، و همچنین شواهدی از مطالعات علوم پایه می‌باشند.
دلایل اخلاقی و قانونی
دلایل اخلاقی و قانونی کنوانسیون حقوق کودک (CRC) یک دیدگاه جهانی برای حقوق اولیه کودک فراهم می‌کند، به ویژه «حق حیات و تکامل و آموزش که موجب حداکثر تکامل شخصیت، استعداد و توانایی‌های بدنی و فکری کودکان گردد». این کنوانسیون تصریح می‌کند که برای تمامی کودکان، صرف‌نظر از هر شرایطی که دارند، باید یک سری کامل از مراقبت‌ها، مراقبت بهداشتی و آموزش با روش‌های بین‌بخشی ارائه گردد تا بتوانند به توانایی‌های کامل خود دست یابند. هر کودک این حق را دارد که پتانسیل‌های بالقوه خود را به حداکثر توانمندی ممکن ارتقا داده و از نظر فیزیکی سالم، از نظر روانی هوشیار، از نظر اجتماعی مقبول، از نظر احساسی سالم و آماده برای یادگیری باشد. حقوق مربوط به تکامل اولیه کودکان به طور روزافزونی وارد معاهدات و برنامه‌های بین‌المللی شده‌است. طبق CRC، یکی از مؤثرترین راه‌ها برای اطمینان از رسیدن کودک به حداکثر توانایی‌های بالقوه خود از طریق برنامه‌های پرکیفیت ECDIs می‌باشد.
برنامه‌های جهانی
برنامه جهانی مناسب سازمان ملل برای کودکان، یک برنامه 10 ساله است که مشتمل بر 21 هدف می‌باشد. این اهداف با تعهد به حقوق کودکان، تکامل سالهای اولیه کودک را در اولویت قرار می‌دهد، و تأکید می‌کند که ملت‌ها باید تکامل فیزیکی، روانی، روحی، اجتماعی، احساسی، شناختی و فرهنگی کودکان را ارتقا دهند.
تعهد آموزش برای همه (EFA) که شامل گسترش و بهبود مراقبت سالهای اولیه کودکی و آموزش می‌باشد در بین اهدافی است که باید تا سال 2015 تحقق یابند. مجمع عمومی سازمان ملل متحد 2002؛ سازمان آموزشی، علمی و فرهنگی سازمان ملل (یونسکو) به علاوه، CRC بر حقوق کودکان مبنی بر گذر موفق آن‌ها به دبستان و مراقبت جایگزین تأکید دارد.
تأثیرات مثبت مداخلات تکاملی اوایل کودکی در مطالعات بالینی
ECDIs نه تنها در کودکان دچار مشکل، بلکه در کودکانی که تکامل نرمال دارند نیز باعث بهبودی کوتاه‌مدت؛ و همچنین تأثیرات درازمدت در مهارت‌های شناختی و سایر حیطه‌های تکاملی دارد.
مداخلات در کودکان با تکامل نرمال
چندین مطالعه تصادفی کنترل‌شده در مورد برنامه‌های ECDIs در آمریکا نشان داده‌است که این برنامه‌ها توانایی‌های شناختی کودکان با تکامل نرمال را افزایش می‌دهد. برنامه‌های Early Head Start Programs که از این نظر تحت بررسی قرار گرفتند شامل 17 برنامه که عبارتند از: 7 برنامه خانه‌محور، 4 برنامه مرکز‌محور و 6 برنامه ترکیبی بودند و خانواده‌های کم‌درآمد که کودکان کمتر از سه سال داشتند را تحت مداخله قرار دادند و تأثیرات مثبت چشمگیری در تکامل شناختی این کودکان ایجاد کردند. این تأثیرات شامل بالاتر بودن 1.6 امتیاز بیشتر در تست بیلی و 2.1 امتیاز بیشتر در تست Peabody در کودکان گروه مداخله در مقایسه با گروه کنترل بود.
یک برنامه برای مادران باردار آفریقایی‌آمریکایی توسط متخصصان کودک و ویزیت‌های خانگی توسط پرستار که شامل: ارائه خدمات، آموزش مربوط به تحریکات شناختی و مراقبت از کودک سالم، از بدو تولد تا سه سالگی بود، باعث گردید تا متوسط IQ کودکان گروه مداخله در سه سالگی 8.1 نمره (p <0.001) از کودکان گروه کنترل بالاتر باشد.
یک برنامه تحریک هوشی که برای کودکان دچار محرومیت ارائه گردید (Milwaukee Project) به صورت مشابهی باعث افزایش متوسط هوش در 6، 10 و 14 سالگی در گروه مداخله در مقایسه با گروه کنترل گردید.
علاوه بر آن، در مقایسه با گروه کنترل، نشان دادند که اگر والدین کودکانی که در زمان تولدشان در معرض محرومیت‌های محیطی، آموزشی و اجتماعی قرار داشتند ترکیبی از آموزش خانواده و خدمات مراقبتی مرکز‌محور را دریافت نمایند، نمرات هوشی و تکاملی بیشتری در 12، 18، 24، 36، 48، و 54 ماهگی داشتند.
در نهایت نشان دادند کودکان 2 سالهای که مادرانشان در یک برنامه دوره‌ای ویزیت منزل، در دوران حاملگی و تولد تا 2 سالگی شرکت کرده بودند، در مقایسه با گروه کنترل که خدمات معمول را دریافت کرده بودند، نمرات تکامل ذهنی بالاتری در 2 سالگی داشتند.
تعدادی از مطالعات در کشورهای در حال توسعه نشان داده‌اند که برنامه‌های پیش‌دبستانی اثرات مثبتی بر عملکرد شناختی کودکان داشته‌است، حضور کودکان در پیش‌دبستان باعث افزایش تکامل شناختی کودکان گردید.
در یک مطالعه مقطعی در کشور بنگلادش جهت بررسی برنامه‌های پیش‌دبستانی، عملکرد کودکان پیش‌دبستانی با کودکان گروه کنترل که از یک روستای بدون برنامه پیش‌دبستانی بودند مقایسه گردید. این مطالعه عملکرد بهتر کودکان حاضر در برنامه پیش‌دبستانی را نشان داد. در یک مطالعه دیگر در کنیا، زیمبابوه و اوگاندا مؤثر بودن یک برنامه پیش‌دبستانی به نام Madrasa در مقایسه با سایر برنامه‌های پیش‌دبستانی محلی در دسترس در شرق آفریقا که برای کودکان با سطح پایین اقتصادی‌اجتماعی ارائه می‌گردید، مورد بررسی قرار گرفت. برنامه Madrasa یک تجربه یادگیری فعالانه از طریق برنامه‌های آموزشی مناسب از نظر فرهنگی را برای کودکان مهیا می‌کرد. کودکانی که در برنامه Madrasa ثبت‌نام کرده بودند تا 3/4 – 6 و 1/7 سال پیگیری شدند و مشخص گردید که آن‌ها افزایش نمرات هوشی تا 4/0 انحراف استاندارد در سال را داشتند. در کشور هندوستان تأثیر یک بسته خدمتی ECDI را که در مرکز پیش‌دبستانی ارائه گردید ارزیابی نمودند. در این مطالعه کنترل موردی کودکان گروه مورد مداخله IQ و DQ (ضریب هوشی و ضریب تکاملی) واضح‌تر و بالاتری نسبت به کودکان گروه کنترل نشان دادند. در فیلیپین نیز تأثیرگذاری یک برنامه ادغام‌یافته ECDI که شامل 4 جزء زیر بود را ارزیابی کردند: a- مراقبت روزانه خانوادگی برای کودکان 5 -3 ساله b- آموزش جامعه‌محور والدین c- یک برنامه 8 هفته‌ای آمادگی ورود به مدرسه برای کودکانی که در سن ورود به مدرسه بودند. d- نظارت بر رشد و بهبود خدمات بهداشتی و تغذیه‌ای کودکان پیگیری دو سال بعد این کودکان و کودکان گروه کنترل نشان داد که این نوع از خدمات ادغام‌یافته باعث ارتقا زیاد تکامل هوشی، اجتماعی، حرکتی و گفتاری کودکان گردیده‌است. در نهایت، یک برنامه انتقال پول مشروط در مکزیکو، بهبود تکامل در حیطه‌های شناخت، ارتباط و حرکات کودکان 24 تا 68 ماهه را نشان داد. این برنامه بزرگ‌ترین برنامه از نوع خود بود که شامل پرداخت ماهانه یک مقرری ثابت جهت دریافت مراقبت‌های پیشگیری و حمایت‌های آموزشی به خانواده‌هایی بود که کودکان آن‌ها حداقل 85% زمان لازم را در مدرسه حضور پیدا می‌کردند.
مداخلات در جمعیت‌های خاص
مطالعات زیادی در مورد برنامه‌های مداخلات تکاملی در شیرخواران نارس تحت بررسی قرار گرفته‌است. Spittle و همکارانشان بررسی اجمالی را بر روی 16 مطالعه انجام دادند. هدف آن‌ها تحقیق درباره تأثیر برنامه‌های مداخله‌های ECDI بر روی تکامل شناخت و حرکت شیرخوارانی بود که از زمان تولد شروع و در سال اول ادامه داشته‌است. این متاآنالیز نشان داد که مداخلات باعث بهبود نتایج شناخت شیرخواران در 20- سالگی و پیش‌دبستانی (5 تا 3) شده‌اند، ولی این اثرات تا سن مدرسه ادامه نیافته بود (17 تا 5 سالگی).
یک کارآزمایی تصادفی کنترل‌شده اخیر در نروژ برای ارزیابی اثرات یک برنامه مداخله‌ای تعدیل‌شده تعامل مادر و کودک (The Program Transaction Infant-Mother) بر روی شیرخواران کم‌وزن نارس نشان‌دهنده افزایش واضح نمرات IQ آن‌ها تا 7.2 نمره در 5 سالگی‌شان بود. (در مقایسه با گروه کنترل)
یک مطالعه آمریکایی که در آن خدمات روان‌درمانی برای مادران افسرده دارای شیرخوار نوپا ارائه می‌شد نشان داد که IQ کودکان مادران افسرده‌ای که مداخله را دریافت نکرده بودند در سه سالگی کاهش نشان می‌داد در حالی که کودکان گروه مداخله و کنترل این کاهش IQ را نشان ندادند.
در مناطق کاراییب کودکان دچار سوء تغذیه شدید برای دریافت ویزیت‌های منزل هفتگی یا مراقبت مداوم برای 3 سال ثبت‌نام شدند. در ویزیت پیگیری در 14 سالگی کودکان گروه مداخله در مقایسه با گروه کنترل IQ کلامی واضح‌تر و بالاتری (تا 10 نمره) و IQ کلی بالاتر (تا 8.6 نمره) داشتند.
چندین مداخله رفتاری فشرده و زودهنگام مثل مداخله دانشگاه کالیفرنیا در الئوس که در آن از روش EIBI (Intervention Behavioral Intensive Early، ABA) و روش آموزش فشرده والدین استفاده گردید، نشان داده‌اند که در کودکان مبتلا به طیف اوتیسم این مداخلات همراه با اثرات مثبتی در عملکردهای شناختی، زبانی، اجتماعی و تطابقی آن‌ها بوده‌است. مطالعات نشان داده‌است که مداخلات زودهنگام در کودکان مبتلا به فلج مغزی باعث بهبود عملکرد کلی این کودکان گردیده‌است. علاوه بر آن، چندین مطالعه نشان داده‌است که ورزش‌های ایروبیک، تراپی‌های نورودولوپمنت (Neurodevelopment) و تراپی‌های القاکننده محدودیت (برای عضو سالم) می‌توانند بر نتایج فیزیولوژیک و تکامل حرکتی کودکان دچار فلج مغزی تأثیر بگذارد. مطالعات نشان داده شده‌است که مداخلات زودهنگامی که بر بهبود مهارت‌های حرکتی و تکامل زبانی تمرکز می‌کنند در کودکان سندرم داون مؤثر می‌باشند. به طور مشابهی در کودکان دچار دیستروفی عضلانی دوشن نیز مداخلات زودهنگام تأثیرات مثبتی بر روی قدرت و عملکرد عضلانی داشته و باعث کاهش ریسک عوارض ثانویه بیماری شامل اسکولیوز، کنتراکچر و اختلالات عملکرد تنفسی گردیده‌است. به صورت خلاصه باید گفت، مطالعات در دسترس نشان می‌دهند که برنامه‌های ECDI (مداخلات زودهنگام تکاملی کودکان) نه تنها باعث نتایج سودمند در کودکان با مشکلات پزشکی می‌گردد، بلکه در کودکان با تکامل نرمال نیز سودمند هست. علی‌رغم محدودیت‌های تحمیل‌شده به واسطه هتروژنیسیتی (متفاوت بودن) این برنامه‌ها، متفاوت بودن مدت زمان مداخله و تفاوت در مدت پیگیری، این برنامه‌ها همچنان باعث بهبود تکامل شناخت و همچنین تکامل حیطه‌های غیرشناختی گردیده‌است.
هزینه – اثربخشی مداخلات زودهنگام تکاملی
مطالعات متعددی از هزینه اثربخش بودن مداخلات زودهنگام تکاملی (ECDI) و همچنین منافع بلندمدت آن هم برای فرد مورد مداخله و هم برای کل جامعه حمایت می‌کنند. این مطالعات بر نفع و پساندازی که در اثر ECDI عاید جامعه می‌شود تأکید کرده‌اند. این منافع به علت کاهش جرم، کاهش تکرار سالهای تحصیلی و مردود شدن، کاهش پرداخت‌های سیستم‌های حمایتی، بهبود دستاوردهای آموزشی و کاهش ثبت‌نام در مدارس استثنایی، کاهش میزان طلاق و افزایش درآمد افراد و افزایش پرداخت مالیات، نصیب جامعه می‌گردد.
با این حال، این مطالعات بر روی مدل‌هایی تکیه کرده‌اند که در برنامه‌های خاص و در موقعیت‌های خاص به کار برده شده‌اند. اخیراً ما یک مدل آنالیز به وجود آورده‌ایم که می‌تواند در کلیه کشورها با استفاده از نتایج IQ به دست آمده، هزینه اثربخشی ECDI این برنامه‌های مداخله‌ای را تخمین بزند.
علوم پایه در مورد مداخلات زودهنگام
پیشرفت‌های اخیر در نوروبیولوژی تکامل نشان داده‌اند که تکامل مغز می‌تواند در اثر مداخلات متعددی تقویت گردد. تحریکات مناسب یک مغز در حال تکامل (در زمان‌های حیاتی)، باعث به وجود آوردن پایه‌هایی برای مهارت‌های مهم در طول زندگی می‌گردد. مکانیسم پایه این امر در مفهوم پلاستیسیتی مغز نهفته‌است. این مفهوم به معنی توانایی مغز در یادگیری، به خاطر سپردن، فراموش کردن، سازماندهی مجدد و بهبودی از صدمات است. در این قسمت، ما یافته‌های خود از بررسی متون اخیر مان را به طور خلاصه ارائه می‌کنیم.
مطالعات در حال گسترش در موارد حیوانی نشان داده‌اند که پلاستیسیتی مغز، و بالطبع آن تکامل، به وسیله مداخلات متعددی تقویت می‌گردد که شامل میزان تعامل والدین، غنی بودن تحریکات محیطی و مکمل‌های تغذیه‌ای می‌باشد. علاوه بر آن‌ها روش‌های درمانی بالقوه ای مثل هیپوترمی، اریتروپویتین، ضدافسردگی‌ها، تحریک مغناطیسی مغز، تحریک مغز با جریان برق مستقیم و درمان‌های مربوط به سلول‌های بنیادی نیز مطرح می‌باشند.
بحث در مورد روش‌های مختلف فوق از حوصله این مقاله خارج است، با این حال ما فاکتورهای مربوط به والدین و محیطی را انتخاب کرده‌ایم تا روی آن‌ها تمرکز نماییم.
مطالعات حیوانی نشان داده‌اند که محیط غنی، دو مکانیسم زمینه‌ای پلاستیسیتی مغز را که وابسته به فعالیت می‌باشند، تحریک و فعال می‌نماید. این دو مکانیسم شامل نروژنزیس و سیناپس‌سازی در قسمت‌های مختلف مغز می‌باشند. غنی کردن محیط باعث بهبودی یادگیری، حافظه، عملکرد شنوایی و رفتار اکتشافی می‌گردد. همچنین باعث ترمیم دقت بینایی، غلبه بینایی، کاهش واکنش به استرس، کاهش نقصان حرکتی و تشنج‌ها می‌گردد.
در یک مطالعه میزان تعامل والدین نوزادان موش‌ها بر اساس میزان نگهداری و لیسیدن نوزادان‌شان مورد مطالعه قرار گرفت. مطالعات نشان می‌دهد که فرکانس لیسیدن مادران و نگهداری آن‌ها از نوزادان‌شان باعث تقویت یادگیری آن‌ها در حد پایه‌ای و تغییر ساختار و عملکرد سیناپسی می‌گردد. این امر باعث تغییر پاسخگویی آن‌ها به گلوکوکورتیکویید و استرس می‌گردد.
این تغییرات با بروز بیشتر فاکتور رشد (Brain-derived growth factor) BDNF همراه بودند. مطالعات روی موش‌های بالغ نشان داده‌است که دریافت مکمل‌های کولین قبل از زایمان از اثرات طولانی‌مدت منفی شناختی و نروپاتولژیک تشنج مداوم محافظت می‌کند. در نهایت نشان داده شده‌است که وقتی به آب آشامیدنی مادران موش‌های نوزاد دچار صدمات هیپوکسیک و ایسکیمیک، غذاهای غنی از پلی‌فنل مثل آب انار، تمشک و عصاره چای سبز اضافه شود، از مغز نوزادان محافظت می‌شود. علاوه بر آن نشان داده شده‌است که دادن مکمل‌های اسیدهای چربی امگا 3 به خوکچه‌های مبتلا به اپیلپسی باعث بهبود نروژنز هیپوکامپ و افزایش سطح BDNF می‌گردد.
نتیجه‌گیری
کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی محیا، با بهره‌گیری از کادری مجرب در زمینه درمان اختلالات تکاملی، آماده ارائه خدمات ارزیابی، تشخیص و مداخله به هنگام به مراجعین محترم برای انجام مداخلات تکاملی در کودکان می‌باشد.
