کلینیک کاردرمانی و گفتاردرمانی محیا

‌

دراین مقاله ازسری مقالات کلینیک کاردرمانی وگفتاردرمانی محیا قصد داریم همراهان عزیز را با مقوله بیماری های شایع کودکان آشنا نماییم.

•  بیماری های تنفسی نوزادان

  • Respiratory Distress Syndrome
  • Transient of the Newborn
  • Bronchopulmonary Dysplasia
  • Pulmonary Air Leak Syndromes
  • Apnea of Prematurity

• بیماری های قلبی نوزادان

  • Cardiovascular/Cardiopulmonary Disorder
  • Patent Ductus Arteriosus
  • Persistent Pulmonary Hypertension of Newborn

• بیماری های دستگاه عصبی مرکزی

  • Perinatal Asphyxia, Hypoxemia, And Hypoxic_ Ischemic Encephalopathy
  • Intraventricular Hemorrhage/Periventricular Leukomalacia
  • Neonatal Seizures

• سایر بیماری های نوزادان

  • Hyperbilirubinemia
  • Necrotizing Enterocolitis
  • Retinopathy of Prematurity
  • Neonatal Infections
  • Metabolic Disorders

•  بیماری های تنفسی نوزادان

Respiratory Distress Syndrome (RSD) سندروم زجر تنفسی نوزادان

ریه دارای آلوئولهای بسیاری است که تبادلهای گازی را انجام میدهند. در دورهی جنینی این آلوئول‌ها پر از مایع اند و روی هم نخوابیدند ( تا وقتی که جنین در رحم مادر است مشکلی ایجاد نمیشود چون در بند ناف تبادل های گازی انجام میشود)، وقتی جنین به دنیا می آید، این آب خارج می‌شود ولی به صورت طبیعی در سیر زایمان این آلوئول‌ها به کمک مایعی به نام سورفاکتانت باز میمانند و اگر ترشح آن کم شود ،آلوئول‌ها روی هم خوابیده و تبادل گازی صورت نمی‌گیرد.

سورفاکتانت در جنین کم کم شروع به ترشح میکند و تا هفته 35 بارداری به مقدار قابل قبولی که بتواند آلوئول‌ها را باز نگه دارد می‌رسد. پس اگر نوزادی زودتر به دنیا بیاید سورفاکتانت کمی دارد و این بیماری _RSD را معمولا در نوزادان نارس می‌بینیم.

علامت : تند تند نفس میکشد (تاکی پنه)، یک صدای نجوا یا ناله در نفس کشیدنش می‌شنویم، از عضلات بین دندهای استفاده میکند تا هوا را به داخل بکشد و وقتی نگاه می‌کنیم می‌بینیم که حین نفس کشیدن دیافراگم به داخل کشیده می‌شود، مخاط داخل دهان و زبان و لب سیاه است.

نکته: اوج این بیماری در 3 روزه اول است و به تدریج کمتر می‌شود.

تشخیص: گرافی نوزاد را چک می‎کنیم و می‌بینیم که ریه‌ها سفید هستند (در گرافی هوا به رنگ مشکی دیده می‌شود.) و هوایی که در ریه وجود دارد خیلی کمتر از هوایی است که در سایر احشای بدن وجود دارد.

درمان: اقدامات کمک تنفسی برای باز نگه داشتن آلوئول‌ها

1- Nasal Continuous Positive Airway Pressure: یک دستگاهی است که هوا را وارد ریه‌ها میکند و کمک میکند آلوئول‌ها باز بمانند. (درمان CPAP)

2- Mechanical Ventilation: گذاشتن لوله داخل دهان

3- Surfactant Replacement Therapy: تزریق سورفاکتانت آماده موجود در بازار

Transient Tachypnea Of The Newborn (TTN) تاکی پنه گذرای نوزادان 

شایع‌ترین اتیولوژی تاکی پنه در نوزادان است. این بیماری را علاوه بر نوزادان نارس، ممکنه در نوزادان ترم و درشت‌تر هم ببینیم.

علت: مایعی که در ریه جنین است با تاخیر خالی میشود که در نوزادان سزارین بیشتر دیده می‌شود (در گذشته معتقد بودند وقتی نوزاد از کانال زایمان رد می‌شود فشار وارد به نوزاد به خارج شدن مایع کمک می‎کند ولی امروزه علت خارج شدن مایع از آلوئول‌های ریه نوزاد را کانال‌های سدیمی در جدار آلوئول‌ها می‌دانند).

علامت: تند نفس میکشد (بیش از 60 عدد در دقیقه)، ممکنه علامت زجر تنفسی و سیانوز رو داشته باشد ولی علائم با دادن اکسیژن بهتر میشه و یک سیر خوبی دارد و نیاز به اقدامات شدید ندارد و با درمان ساپورتیو حل می‌شود.

 Bronchopulmonary Dysplasia(BPD)

یک بیماری چند عاملی است که آلوئول‌ها تخریب می‌شوند (تعدادی از آلوئول‌ها خیلی پر هوا شدن، تعدادی از آلوئول‌ها روی هم خوابیدن ،تعدادی هم دچار التهاب شده‌اند).

علت: بیشتر در نوزادانی دیده می‌شود که طولانی مدت تحت تهویه مکانیکی بودند (در نوزادان با سن تولد پایین تر) .در واقع آن فشاری که از طریق دستگاه، به طور مداوم وارد آلوئول‌ها میشود، قوام آلوئول‌ها را از بین برده و اشکال مختلفی از آلوئول‌ها در این بیماری دیده می‌شود.

نکته: معمولا برای تشخیص اینکه نوزاد BPD داره یا نه، حداقل باید به مدت 28 روز اکسیژن (حداقل 21% به بالا) گرفته باشد.

تشخیص: براساس سن نوزاد به 3 دسته خفیف و متوسط و شدید تقسیم می‌شوند و شدت آن بر حسب میزان اکسیژنی است که نوزاد در حین ارزیابی دریافت می‌کند.

آیا راه پیشگیری دارد؟

• سعی کنیم نوزاد کمتر زیر دستگاه بماند.
• استفاده از درمان _CPAP که از اینتوبه شدن نوزاد کم می کند.
• تجویز و تزریق سورفاکتانت با روشهایی که مجبور نباشیم لوله در دهان نوزاد گذاریم.

نکته: استفاده از داروهای کافئین دار ریسک BPD را کم میکند. (داروهای کافئین دار، مشکلات Neurodevelopment زیاد ایجاد نمیکند ولی در 11 سالگی مشاهده کردند که این کودکان حس تحقیرشدن در مدرسه یا حس مورد ظلم واقع شدن دارند. )

درمان: کورتیکواستروئید یک دارویی است که برای درمان آن استفاده می شود ولی ممکن است روی Neurodevelopmentنوزاد بخصوص در 7 سالگی ایجاد مشکل کند.

پروگنوز: تحقیقات نشان داده است که خود _BPD ذاتا میتواند _{Neurodevelopment} نوزاد را مختل کند و کودک را در سن مدرسه دچار مشکلات یادگیری می کند به همین دلیل این نوزادان نیازمند پیگیریهای طولانی مدت تا سن مدرسه هستند. حتی این نوزادان در آینده ممکن است دچار فلج تارهای صوتی، عفونتهای مکرر، خس خس سینه و انسداد جریان هوا، مشکلاتی در غذا خوردن و صحبت کردن و … شوند.

سندروم نشت هوا یا Pulmonary Air Leak Syndromes

در این بیماری آلوئولها کلا میترکد و هوا به بیرون راه پیدا میکند.

علت: ممکن است دستگاهی که به تنفس کمک میکند فشارش زیاد باشد یا ممکن است ساکشن خیلی با فشار انجام شده باشد یا ممکنه اصلا به صورت خود به خودی آلوئولها پاره شوند.

حالا بر حسب اینکه هوا از کجا خارج میشود، اسامی مختلفی دارد:

• اگر هوایی که از آلوئول خارج میشه بیاد بره داخل فضای _Mediastinal بهش میگن: _{Pneumomediastinum}
• اگر هوا وارد فضای Pleural بشه بهش میگن: Pneumothorax

چرا باید نگران _Pneumothorax باشیم؟ وقتی هوا از آلوئول ها خارج میشود، چون هوا حجم دارد میخواهد برای خودش جایی پیدا کنه، درنتیجه سایر احشا رو فشار میدهد مثلا قلب رو تحت فشار قرار میده، ریه مقابل رو فشار میده به جلو و…..

• اگر هوا بره به بافت های زیرجلدی بهش میگن: _{Subcutaneous Emphysema}

اگر بالای سر نوزاد باشیم زیر دستمون حبابهایی رو احساس میکنیم و حتی صدای ترکیدن حباب ها را هم حس میکنیم.

• اگر هوا وارد حفره شکم شود بهش میگن: _{Pneumoperitoneum}
• اگر هوا بره دور قلب بهش میگن: _{Pneumopericardium}

علایم: برحسب شدت هوایی که خارج شده است. اگر حجم هوا کم باشد، نوزاد ممکن است کمی دچار زجر تنفسی، تاکی پنه، سیانوز شود ولی اگر حجم خیلی بیشتر باشد علائم شدیدتر می شود  و اگر قلب تحت فشار قرار بگیرد علائم شوک میبینیم، صدای ورود و خروج هوا خیلی کم می شود، قفسه سینه بطور بالا می آید.

 Apnea of Prematurity توقف تنفسی

در بچه های نارس چون سیستم تنفسی نارس هست، ممکن است دچار توقفهای تنفسی شوند که بیشتر در نوزادان زیر 34 هفته دیده میشود. ولی هر توقفی در نوزاد رو _Apnea در نظر نمیگیریم.

نوزاد نارس یک تنفس پریودیک داره یعنی ممکن است یک وقفه تنفسی در حد 5 تا 10 ثانیه داشته باشد و بعد شروع کند تند تند نفس بکشد، اما اگر نوزادی توقف تنفسی اش بیشتر از 20 ثانیه طول بکشد یا توقف تنفسی 5 تا 10 ثانیه باشد ولی درکنارش ضربان قلب هم پایین بیاید(زیر 100)،  Apnea داریم که خیلی مسئله مهمی است و یک علامت هشدار دهنده برای سایر مسائل است.

• بیماری های قلبی نوزادان

Patent Ductus Arteriosus (PDA)باز ماندن مجرای شریانی 

نکته: گردش خون جنینی چگونه است؟ بند ناف برعکس همه جای بدن که یک شریان و دو ورید دارد، دو شریان و یک ورید دارد .

ورید نافی، خون تمیز را به قلب می‌برد و از طریق سوراخ بیضی(_{Foramen Oval})قلب وارد آئورت میشه و به اندامها می‌رود. خون کثیف جنین هم از طریق _{Ductus Arteriosu} میره وارد آئورت نزولی میشه و بعد وارد جفت میشود تا دفع شود. این دو سوراخ بین بطن راست و چپ قلب ارتباط  برقرار می‌کند که بعد از تولد بسته می شود (پس در قلب جنین دو سوراخ داریم که در قلب نوزاد بعد از تولد نداریم) سوراخ  Ductus Arteriosus معمولا 72 ساعت بعد از تولد بسته می‌شود ولی در نوزادان نارس باز میمانند(65% نوزادان نارس که زیر 30 هفته به دنیا می‌آیند) و باعث میشه خون از سمت چپ قلب بره سمت راست قلب که مشکل زا است.

علائم: ممکن است بدون علامت باشد ولی اگر علامت ایجاد کند به این صورت است که وقتی بالاسر نوزاد هستیم، احساس می‌کنیم ضربان قلبش را از روی قفسه سینه اش می‌بینیم.

درمان: بالای 85% خود به خود بسته میشود، پس صبر میکنیم. ولی اگر بسته نشد و نوزاد مشکل پیدا کرد، داروی استامینوفن یا بروفِن دریافت میکند که به بسته شدن سوراخ ها کمک میکند و اگر باز هم بسته نشد جراحی می‌کنیم.

Persistent Pulmonary Hypertension Of Newborn افزایش پایدار فشار خون ریوی

گردش خون ریوی جنینی باقی مانده است یعنی از طریق همان سوراخ هایی که گفته شد، خون زیادی از سمت چپ قلب به سمت راست قلب می‌رود.

علائم: نوزادی که ترم هست و نیاز به اکسیژن دارد (سیانوز شده) و هرچه بهش اکسیژن 100% می‌دهیم بهتر نمی‌شود.

• بیماری های دستگاه عصبی مرکزی

 Hypoxic-Ischemic Encephalopathy 

بعد از _Prematurity شایعترین علت Mortality و Morbidity است. نوزادی که به هر دلیلی با کمبود اکسیژن به دنیا می‌آ‌ید(اگر جفت به هر دلیلی نتواند اکسیژن را به جنین برساند، روی مغز تاثیر می‌گذارد و _Hypoxic ایجاد می‌شود)

عوارض کمبود اکسیژن: تشنج، شل شدن اندام‌ها، سفت و اسپاستیک شدن اندام‌ها ،نوزاد ممکن است فلج مغزی شود، دچار اختلال شناختی شود یا ممکن است Scissor _Gait  پیدا کند و….

(بر حسب اینکه چقدر کمبود اکسیژن طول کشیده، علائم فرق می‌کند.)

Stage1: فرم خفیف با پیش آگهی خوب

Stage2: نوزاد خواب‌آلود و شل است، اندام‌ها در وضعیت فلکشن قرار می‌گیرد Moro (Decorticate) ضعیف است و پیش‌آگهی‌اش متغیر است.

Stage3: نوزادی که در کما است، اندام ها سفت و اکستند است (Decerebrate) ، تشنج دارد و نیازمند به ساپورت تنفسی است.

تشخیص: MRI

نکته: اکثرا داروهای ضد تشنج مصرف می‌کنند.

نکته: این کودکان نیازمند پیگیری‌های زیادی هستند و باید برایشان مداخلات زودهنگام شروع شود.

Periventricular Leukomalacia (PVL) و Interventricular Hemorrhage (IVH)        

درنوزادان نارس، خونریزی‌های داخل بطنی (IVH)ودرگیری های ماده سفیدمغزی (PVL)را داریم.

• تقسیم بندی بر حسب اینکه مقدار خونریزی چقدر است:(با سونوگرافی)

Grade1: خونریزی در Subarea است و وارد بطن نشده است. (15% باعث مشکلات نورولوژیک میشه)

Grade2: خونریزی داخل بطن می‌شود ولی بطن متسع نمی‌شود. (25% باعث مشکلات نورولوژیک می‌شود)

Grade3: خونریزی داخل بطن می‌رود و بطن متسع می‌شود. (50% باعث مشکلات نورولوژیک می‌شود)

Grade4: خونریزی علاوه بر بطن، وارد پارانشیم مغزی می‌شود. (75% باعث مشکلات نورولوژیک می‌شود)

• تقسیم بندی بر حسب اینکه بطن را چقدر درگیر کرده است:

Grade1: کمتر از 10% بطن

Grade2: 50-10% بطن Grade3: بالای 55% بطن

علت: در نوزادان نارس ممکن است به صورت خود به خودی و در نوزادان ترم ممکن است بخاطر تروما اتفاق بیفتد.

علائم: تشنج، افت فشار، کاهش تون عضلانی (نکته: در حدود هفته دوم دیده می‌شود.)

نکته: در 7 سالگی باعث اختلال یادگیری می‌شود.

Neonate Seizure تشنج نوزاد 

تشنج در نوزادان مثل کودکان و بزرگسالان نیست. ممکنه فقط یک پا یا یک دست بزنه یا پادوچرخه بزند یا علائم حیاتیاش تغییر کند یا حرکت چشم مثلا به یک گوشه خیره شود یا ملچ ملوچ کند و…

نکته مهم: میوکلونوس را با تشنج اشتباه نگیرید! میوکلونوس را وقتی با دست می‌گیریم متوقف میشود ولی اگر تشنج باشد متوقف نمی‌شود.

علت: عفونتها، مننژیت، اختلال متابولیک، افت قند خون،HIE,Ischemic Stroke, Intracranial Hemorrhage وغیره

درمان: درمان دارویی (فنوباربیتال، فنیتونین، لیدوکایین، لوبل و….

بهتر است این نوزادان زیاد دستکاری نشوند تا شرایطشان Stable گردد.

نکته: در این نوزادان، قرارگرفتن سر پایین تر از تنه و اندام‌ها ممنوع است چون باعث خونریزی مغزی می‌شود.(هنگام تعویض پوشک در این نوزادان بسیار باید مراقب باشند که پاها بالاتر از سر قرار نگیرد).

سایر بیماری های نوزادان

Necrotizing Enterocolitis (NEC)

مهم ترین اورژانس دستگاه گوارش در نوزادان است و بحث بسیار مهم در نوزادان نارس است.

علل: مهمترین علتش Prematurity است ،Bacterial Colonization روده به علت مصرف زیاد و طولانی مدت آنتی بیوتیک و تغذیه با شیر خشک

نکته: این بیماری در نوزادان ترم هم دیده می‌شود.

علامت: اتساع(Distention) شکم ،Tenderness در شکم یعنی وقتی به شکم نوزاد دست می‌زنیم تغییراتی در چهره او می‌بینیم ،تحمل تغذیه ندارند یعنی کم شیر می‌خورند و یا بالا می‌آورند، مدفوع خونی دارند یا بافت مدفوع تغییر می‌کند، تغییر رنگ جداره شکم ،وجود توده در شکم، آپنه، تاکی پنه، زجر تنفسی و ناله کردن حین تنفس، بهم ریختن درجه حرارت، شوک، خونریزی از همه قسمت‌های بدن

هوا در جداره شکم دیده میشود که به آن Football Sign گویند زیرا یک توپ سیاه در جداره شکم دیده می‌شود که نشان می‌دهد روده پاره شده و هوا وارد فضای شکم شده است_.

درمان: در مراحل اولیه درمان ساپورتیو دارد، قطع تغذیه، تجویز آنتی بیوتیک، در نهایت جراحی کردن

پروگنوز: در نوزادان نارسی که NEC دارند، به خصوص آن‌هایی که جراحی می‌کنند، ریسک مشکلات نورولوژیک بیشتر است و دچار اختلال رشد می‌شوند و ممکن است در آینده در صحبت کردن دچار مشکل شوند.

نکته: مهم ترین استراتژیای که از NEC پیشگیری می‌کند، استفاده از شیر مادر است چون ما نمی‌توانیم جلوی زایمان زودرس را بگیریم.

  Hyperbilirubinemia زردی

بیلی‌روبین غیرمستقیم میتواند وارد مغز شود و تاثیراتش را روی مغز گذارد.

زردی فیزیولوژیک: بسیاری از نوزادان ممکن است از روز سوم زرد شوند و تا روز چهاردهم افزایش یابد و بعد کاهش پیدا کند.

زردی پاتولوژیک: زردی است که حتما باید بررسی شود و نیاز به درمان و پیگیری جدی دارد که در موارد مطرح شده:

• زردی که در 24 تا 36 ساعت اولیه بعد از تولد دیده شود.
• اگر سرعت افزایش بیلیروبین بالای Mg/Dl 5 باشد.
• در نوزادان فول ترم عدد بیلی روبین بالای Mg/Dl 12 و در نوزادان نارس بالای Mg/Dl 10 باشد.
• زردی که بعد از 10 تا 14 روز ادامه داشته باشد.
• هر زمانی که Direct Bilirubin بالای Mg/Dl 2 باشد.

Risk Factors: ناسازگاری گروه خونی مادر با نوزاد یا مادر ^–Rh باشد و نوزاد ⁺Rh

شرح حال حتما بپرسیم: آیا کودکِ قبلی زردی داشته یا نه و اگر داشته در چه حد بوده و اینکه نور گرفته یا تعویض خون انجام داده، نوزاد از شیر مادر تغذیه میشود یا شیر خشک و غیره

درجه بندی چشمی دقیق نیست وبرای درجه دقیق باید سطح سرمی نوزاد چک شود:

• اگر صورت نوزاد زرد باشد = 5
• اگر تا حدود شکم نوزاد زرد باشد = 15
• اگر تا مچ دست و مچ پا زرد باشد = 20
• اگر حتی کف دست و کف پا هم زرد باشد = بالای 20

درمان: فتوتراپی (بیلی روبین رو به ایزومرهایی تبدیل میکند که قابل دفع باشد)و در مواقع بالا بودن زردی یا وجود شواهدی دال بر آسیب مغزی، حتما تعویض خون انجام می‌دهند.

Retinopathy Of Prematurity (ROP) 

مهم ترین علت کوری در نوزادان نارس است.

علت: عروق Retinal دچار مشکل می‌شوند. (در یک مرحله رشد نمی‌کنند و در مرحلهای دیگر، عروق نا به جایی ایجاد میشوند که نباید باشند.)

Prematurity :Risk Factor، دریافت اکسیژن با درصد و غلظت زیاد که باعث توقف رشد عروق Retinal و ایجاد کلاف‌های از اعصاب نا به جا شده که به شبکیه چنگ می‌زنند و آن را می‌کشند و اگر به موقع مداخله صورت نگیرد، وارد شبکیه می‌شوند.

5 تا استیج وجود دارد که هرچه به 5 Stage نزدیک شویم پیش آگهی بدتر می‌شود و در Stage5  کاملا شبکیه جدا شده است.

شبکیه از 3 Zone تشکیل شده است که هرچه بهZone یک   نزدیک شویم، پیش آگهی بدتر می‌شود چون به عصب بینایی نزدیک تر می‌شود.

پیش آگهی : بدترین پروگنوز مربوط به Zone1 و Stage5  است.

درمان : برای همه نوزادانی که کمتر از 2 کیلوگرم و زیر 34 هفته اند، معاینه چشم در یک ماهگی اجباری است. مداخله بر حسب  Stage و Zone انجام میشود و ممکن است لیزر شوند و یا دارو به چشم آنها تزریق کنند.

Neonatal Infections عفونت نوزادان 

عفونت ها علل مختلفی در نوزادان دارد و ممکن است از دوران جنینی یا از لحظه تولد یا هفته‌های اول یا بعد از آن شروع شود.

علائم عفونت در نوزادان: تب ،در نوزادان برعکس کودکان کاهش دمای طبیعی بدن بیشتر نشان دهنده شروع یک عفونت است ،علائم تنفسی (زجرتنفسی، تند نفس کشیدن، سیانوز)، علائم قلبی، کاهش ادرار، تشنج، علائم گوارشی و…

Risk Factors: ساکشن، بستری طولانی مدت در بیمارستان (عفونت‌های بیمارستانی بحث خیلی مهمی هستند در نوزادان) ،

(Ventilator-Associated Pneumonia (VAP یکی از علل شایع عفونت در نوزادان است.

نکته: مهم ترین عامل پیشگیری از عفونت ها، شستن دست ها است.

Metabolic Disorders

بیماری‌های متابولیک خانوادهای از بیماری‌ها هستند و به علل مختلفی ایجاد می‌شوند و معمولا یک سری آنزیم‌هایی در بدن آنها کم و زیاد است و علائم آنها در مراحل اولیه ممکن است با علائم بیماری‌های دیگر اشتباه گرفته شود از جمله عفونت‌ها وغیره .بنابراین در اینجا شرح حال گرفتن از خانواده خیلی مهم است چون اختلال متابولیک بیشتر در ازدواج‌های فامیلی دیده میشود و سابقه وجود فرزندی با همین اختلال در خانواده وجود دارد.

• بعضی علائم شایع عبارتنداز:
• Poor Feeding
• Vomiting
• Weight Loss
• Tachypnea
• Decreased Perfusion
• Altered Conscious State
• Seizures
• Coma
• Lethargy

• صدها بیماری مادرزاد متابولیک وجود دارد که علت آن اختلالات ژنتیکی مختلف است. برای مثال:
• Glycogen Storage Disease
• Organic Acidemia
• Maple Syrup Urine Disease(MSUD}
• Mitochondrial Encephalopathy
• Phenylketonuria (PKU)
• Hyperammonemia
• And …

بعضی از اختلالات متابولیک را میتوان با تست‌های غربالگری بعد از تولد نوزاد تشخیص داد ولی بعضی از انواع آن، علائم خود را در دوران کودکی یا نوجوانی بروز می‌دهند.

بسیاری از این نوزادان مشکلات Neurodevelopment  پیدا میکنند همچنین مشکلات رفتاری، گفتاری، بیش‌فعالی، اختلال یادگیری، مشکلات راه رفتن، علائم اسکلتی و… در بیشتر آن‌ها دیده میشود.

درمان قطعی ندارد ولی میتوان با درمان‌های ساپورتیو مثل کاردرمانی در کلینیک توانبخشی محیا با دارا بودن کادری مجرب از بسیاری از مشکلات جلوگیری کرد.