رفلکس‌ها و انواع آن(پارت دوم)

در این مقاله از سری مقاله‌های کلینیک محیا قصد داریم تا به ادامه رفلکسها و انواع آن و علائم آن تا بزرگسالی صحبت کنیم ،در مقاله قبل ما به انواع رفلکس‌ها پرداختیم و تا رفلکس اندام تحتانی توضیح دادیم.

در ادامه قصد داریم به ادامه انواع رفلکس‌ها بپردازیم:

رفلکس فک:

از بیمار بخواهید دهان خود را مختصری باز کرده و فک را شل کند.در حالی که با انگشت اشاره خود فک بیمار را مختصری به پایین فشار می‌دهید،با چکش به آرامی به انگشت خود ضربه بزنید.در شرایط طبیعی پاسخ این رفلکس ضعیف است و در صورتی که بدون مانورهای تشدید رفلکس،بسته شدن دهان به آسانی صورت گیرد،نشاندهنده‌ی افزایش پاتولوژیک رفلکس می‌باشد.رفلکس فک در فلج سودو بولبار افزایش می‌یابد. در این حالت به دنبال تخریب دو طرفه راه‌های کورتیکوبولبار، بیمار دچار دیزآرتی، دیسفاژی، افزایش رفلکس فک، افزایش رفلکس Gag و خنده و گریه‌های بیجا می‌شود.

انواع رفلکس‌های تاندونی عمقی

درجه‌بندی رفلکس‌های وتری عمقی

در ساده‌ترین معیار رفلکس‌های وتری عمقی را از صفرتا چهار درجه بندی(Grading)می‌کنند:

صفر) به معنی آرفلکسی و همیشه غیر طبیعی است.
یک)به معنی هیپورفلکسی یا کاهش رفلکس است و ممکن است طبیعی یا غیر طبیعی باشد.
دو)رفلکس در حد طبیعی است.
سه)هیپر رفلکسی یا افزایش رفلکس و ممکن است طبیعی یا غیر طبیعی باشد.
چهار) هیپررفلکسی به همراه کلونوس است و همیشه غیر طبیعی است.

نکات بالینی

در بیماری که به علت ضعف و یا اختلالات حسی مراجعه کرده است،تغییرات رفلکس می‌تواند به تشخیص صحیح کمک کند.به کاهش رفلکسهای وتری عمقی هیپورفلکسی(Hyporeflexia) و به فقدان رفلکس‌های وتری عمقی علیرغم تکنیکهای صحیح و انجام مانورهای تشدید رفلکس آرفلکسی(Areflexia)گفته می‌شود.

هیپورفلکسی و آرفلکسی

در بیماری که با ضعف اندام‌ها مراجعه کرده است،می‌تواند نشاندهند‌ه‌ی اختلالات نورون محرکه تحتانی شامل ضایعات شاخ قدامی نخاع،اعصاب محیطی و ریشه‌های حرکتی باشد ولی چند نکته را باید در نظر داشت:

در افراد سالمند رفلکس‌های وتری عمقی و بخصوص رفلکس آشیل ممکن است بهصورت فیزیولوژیک کاهش یافته باشد.
در فاز حاد و مراحل ابتدایی ضایعه‌ی نورون محرکه فوقانی،رفلکس‌های وتری کاهش یافته است و تنها بعد ازگذشت چندین روز تا هفته است که برگشت یافته است و درنهایت افزایش می‌یابند.به عنوان مثال در ضایعه‌ی حاد نخاع توراسیک،بیمار دچار فلج شلی اندام‌های تحتانی (پاراپارزی فلاسید)به همراه کاهش رفلکس‌های زانو و آشیل می‌شود،ولی بعد از گذشت چندین هفته در صورتی که ضایعه‌ی نخاعی کامل نباشد،پاراپارزی اسپاستیک به همراه هایپررفلکسی بروز می‌کند. همچنین در بیمارانی که به علت سکته‌‌ی مغزی دچار همی‌بلزی حادمی‌شوند،در ابتدا فلج اندام‌ها شل و به همراه کاهش رفلکس‌های وتری در همان سمت است،ولی پس از گذشت مدتی رفلکس‌ها به حالت طبیعی برگشته ودر نهایت همی پلژی اسپاستیک به همراه هایپررفلکسی جایگزین آن خواهد شد.
در ضایعه مخچه بخصوص در موارد حاد ممکن است رفلکس‌های وتری کاهش یافته باشد.بنابر این در صورتی که موارد اشکالات تکنیکی،سن بالا،فاز حاد ضایعه‌ی نورون محرکه‌ی فوقانی و اختلال مخچه را کناربگذاریم،هایپررفلکسی و آرفلکسی در بیماری که به علت ضعف اندام‌ها و یا اختلال حسی مراجعه کرده است،می‌تواند نشاندهنده‌ی اختلالات نورون محرکه‌ی تحتانی باشد.

هایپررفلکسی(Hyperreflexia):

به معنی افزایش رفلکس‌های وتری است.در صورتی که متوجه افزایش رفلکس‌های وتری شدیم،باید تست کلونوس قوزک پا را انجام داد.در حالی که بیمار خوابیده است و زانوی او را کمی خم کرده‌اید،ابتدا مچ پا را از مفصل قوزک خم و راست کنید و از بیمار بخواهید که آن را شل کند.سپس دورسی فلکسیون ناگهانی به آن بدهید و مچ پا را در وضعیت خم شده به بالا حفظ کنید.در صورتی که کلونوس وجود داشته باشد، مچ پا به صورت منظم دچار انقباضات به صورت پلانتار و دورسی فلکسیون می‌شود.در حالت طبیعی چنین پاسخی دیده نمی‌شود و یا اینکه مختصر و در حد یکی دوحرکت است.کلونوس مداوم به معنی پنج باریا بیشتر حرکت متناوب انقباضی است و نشاندهنده‌ی ضایعه‌ی نورون محرکه ‌ی فوقانی است.حال با دو حالت پاتولوژیک به نام انتشار رفلکس و معکوس شدن رفلکس آشنا می‌شویم:

انتشار رفلکس(Reflex Spread)

در ضایعات نورون محرکه فوقانی دیده میشود و در حقیقت تظاهری از هایپررفلکسی است.در این حالت ضربه به تاندون نه تنها موجب ایجاد رفلکس مورد نظر می‌شود،بلکه با انقباض عضلات مجاور موجب بروز سایر رفلکس‌های مجاور نیز می‌شود.به عنوان مثال ضربه‌ی چکش رفلکس به دیستال رادیوس،نه تنها موجب انقباض براکورادیالیس و فلکسیون آرنج،بلکه با انقباض فلکسورهای دراز انگشتان موجب ایجاد رفلکس Finger Fiexorنیز می‌شود.

معکوس شدن رفلکس(Reflex Inversion)

عمدتا در اندام فوقانی مشاهده می‌شود.در این حالت با ضربه به تاندون،رفلکس مورد انتظارظاهر نمی‌شود،بلکه به جای آن انقباض عضله‌ی مجاور رخ می‌دهد.در شایع‌ترین شکل،با ضربه به تاندون عضله‌ی دو سر هیچگونه انقباضی در عضله دو سر و بنابر این فلکسیون آرنج دیده نمیشود،بلکه با انقباض عضله‌ی سه سر،اکستانسون آرنج رخ میدهد.بنابر این پدیده‌ی معکوس شدن رفلکس مشخصه‌ی ضایعاتی است که همزمان گرفتاری ریشه‌ای و نورون محرکه‌ی فوقانی ایجاد کرده باشد.شایع‌ترین علت این پدیده در اندام فوقانی،اسپوندیلوز سرویکال است.

بطور کلی توجه به این نکته بسیار مهم است که ارزیابی رفلکس‌های وتری به تنهایی وبدون در نظر گرفتن سایر علائم و نشانه‌های بیمار کاری اشتباه است.در حقیقت کاهش یا افزایش رفلکس‌های وتری به تنهایی و بدون در نظر گرفتن سایر یافته‌ها،اطلاعات ارزشمندی را در اختیار شما قرار نداده و حتی ممکن است پزشک را دچار اشتباه کند.

آنچه مهم است عدم قرینگی رفلکس‌های وتری و یا همراهی سایر یافته‌ها مثل ضعف،اختلال حسی،نشانه‌ کلونوس است.به عنوان مثال در بیماری که به علت هایپررفلکسی اندام‌ها به همراه ضعف و نشانه کلنوس مراجعه کرده است،ضایعه‌ی نورون محرکه‌ی فوقانی قویا مطرح است.در بیماری که با کاهش یا فقدان رفلکس‌های وتری اندام‌ها وبخصوص آشیل،به همراه ضعف و آنروفی عمدتا دیستال اندام‌ها مراجعه کرده‌ است.به این ترتیب تفسیر رفلکس‌های وتری طبیعی، افزایش یافته و یا کاهش یافته در حضورسایرعلائم همراه ارزشمند خواهد بود و می‌تواند به لوکالیزاسیون ضایعه و تشخیص صحیح کمک کند.پزشک موفق کسی است که بتواند در حد امکان کلیه‌ی یافته‌های بالینی بیمار را به صورت معنی‌‎دار با یکدیگر تلفیق کند.

رفلکس‌های سطحی

رفلکس‌های سطحی به رفلکس‌هایی اطلاق که با تحریک مناطق سطحی مثل پوست،قرنیه و غشاهای مخاطی بدست می‌آیند.در مورد رفلکس Gagبا تحریک مخاط حلق و رفلکس قرنیه،در بخش اعصاب کرانیال توضیح داده‌ایم.رفلکس‌های مهم سطحی شامل رفلکس‌های پوستی،شکمی،کف پایی،کرماستر،انال و بولیوکاورنوس در تشخیص بیماری‌های سیستم عصبی بسیار اهمیت دارند.

رفلکس‌های پوستی شکمی:

شاملرفلکس پوستی شکمی فوقانی،میانی و تحتانی است.این رفلکس‌ها در خانم‌هایی که سابقه‌ی سزارین و یا عمل جراحی روی شکم داشته‌اند،در افراد چاق و یا افراد سالمند با پوست چوکیده به صورت طبیعی بدست نمی‌آید ولی در آقایان و خانم‌های جوان بدون سابقه‌ی جراحی یا زایمان در شرایط طبیعی به خوبی بدست می‌آید و فقدان آنها می‌تواند پائولوژیک محسوب شود.از بیمار بخواهید در حالی که به صورت سر پایین و با زانوهای خم و دستها در کنار بدن قرار گرفته‌اند به آرامی نفس بکشد و چشمان خود را ببندد. پوست اطراف ناف را به سمت تحریک کنید. در صورتی که پاسخی مشاهده نشد،می‌توان ار تحریک بیشتر مثل سوزن استفاده استفاده کرد.

رفلکس کف پایی(پلانتار):

با تحریک کف پا در مسیری که در شکل نشان داده شده است بدست می‌آید.

پاسخ طبیعی به صورت فلکسیون انگشت شست و گاهی سایر انگشتان است.

کلید بهترین محرک است ولی می‌توان از انتهای دسته‌ی چکش تایلر نیز استفاده کرد.محرک نباید خیلی تیز یا کند باشد.اولین پاسخ انگشت شست اهمیت دارد.در ضایعه‌ی نورون محرکه‌ی فوقانی در بالای سگمان یا پاسخ به صورت دورسی فلکسیون شست است .

رفلکس کرماستر:

در حالی که بیمار سوپاین خوابیده است،ران‌ها را مختصری ابداکت کرده و پوست سطح داخلی ران را تحریک کنید.با انقباض عضله‌ی کرماستر،بیضه همان سمت به صورت طبیعی بالا می‎‌آید.

رفلکس مقعدی:

در حالی که یکی از انگشتان خود را در حلقه آنال قرار می‌دهیم،پوست دور مقعد را با سوزن تحریک کرده و انقباض اسفنکتر خارجی ارادی را حس می‌کنیم.رفلکس آنال در ضایعه‌ی سگمان‌های ساکرال نخاعی و دم اسبی از بین می‌رود.