کاردرمانی نوزادان در NICU

دراین مقاله ازسری مقالات کلینیک کاردرمانی وگفتاردرمانی محیا قصدداریم همراهان عزیز را با مقوله کاردرمانی نوزادان درNICU آشنا نماییم.

کاردرمانگران به عنوان عضوی از تیم  Neonatal Care Unit بوده و هدفشان در این تیم ارائه مداخلات، مشاوره ها، ارزیابی ها و درمان هایی برای نوزادان نارس بستری در NICU میباشد.

یکی از مدلهایی که  Neonatal Therapist به صورت کامل از آن استفاده میکند،  “Integrated Family Center Model”است که بر اساس آن هر نوزاد به صورت جداگانه ارزیابی شده و مداخلات را براساس شرایط خود نوزاد پیش میبریم. درواقع یک رویکرد از پیش تعیین شده وجود ندارد و مداخلات خاص هر نوزاد ارائه میشود.

اقدامات کاردرمانگر در  NICU به عنوان Neonatal Therapist :

Intervention-1-(مداخلات)

2-Optimize Long Term Development (بهینه سازی اهداف رشدی بلند مدت): در واقع باید تکامل طولانی مدت کودک را در نظر بگیریم و آن را به سمت مطلوب شدن حرکت دهیم.

Prevent Adverse Sequel-3-(جلوگیری از عواقب نامطلوب)

4- Nature infant: به پرورش نوزاد فکر کنیم چون قرار است یکی از افراد خانواده و عضوی از جامعه باشد .

5-Family Dyad

به زبان ساده با کمک مداخلات، اهداف طولانی مدت برای رشد مطلوب کودک در نظر بگیریم و از عواقب نامطلوب آینده جلوگیری کنیم تا کودک به یک فرد مطلوب و با کمترین مشکل در جامعه و خانواده حضور یابد.

یکی دیگر از وظایف کار درمانگران در NICU ، آگاهسازی تیم NICU اعم از سیستم پرستار، پزشکی و .. از رویکردها و مدل‌ها کاربردی NICU است.

تعریف  AOTA از  Neonatal Therapy: علم و هنر استفاده از رویکردهای کاردرمانی با رویکردهای تکاملی که برای هر فرد استفاده میشود به صورتی که هماهنگی و یکپارچگی لازم بین نوزاد و خانواده با محیط NICU ایجاد شود.

علم لازم برای یک کاردرمانگر این است که علاوه بر ارزیابی ها و مداخلات خودش، علم لازم برای تشخیص و ارزیابیهای پزشکی  هم داشته باشد.

زمانی چرخه تکامل نوزاد به درستی طی میشود که سیستم های Neurodevelopmental به صورت یک چرخ دندهی درست کار کند و این عمل به این نیاز دارد که به سیستمهای خاص زیر به درستی توجه شود:

• سیستم عصبی-رفتاری (Neurobehavioral)
• سیستم عصبی-حرکتی(Neuromotor)
• سیستم عصب-درون ریز(Neuroendocrine)
• سیستم عضلانی-اسکلتی (Musculoskeletal)
• سیستم حسی (Sensory)
• سیستم روانی-اجتماعی (Psychosocial)

این سیستم ها باعث ایجاد پایه و اساسی میشود که نوزاد بتواند مهارت های عملکردی Functional Skill که در آینده به آن نیاز دارد را کسب کند.

محیط هایی که کاردرمانگران میتوانند در آن مشغول به کار شوند:

سطوح 1 تا 3

NICU -1

New Born Nursery -2

NICU Flow AP-3

ویژگیهای کاردرمانگر  مشغول در NICU یا نئونیتال تراپیست :

• Approachable
• Relationship Based: ارتباطات مناسب با سیستم پزشکی و پرستاری به صورت هم سطح و دوستانه (از بالا به پایین نباشد)
• Proactive: فعال باشد تا مسائل را با او مطرح کنند و از او نظر خواهی کنند.
• Professional
• Respectful (با ادب و محترم)
• Inspiring (الهام بخش و مثبت بودن)
• Confident (مطمئن و قابل اعتماد)
• Critical Thinker : تفکر نقادانه داشته باشد و به صورت نقادانه به موضوعات و هر نوزاد نگاه کنید چون هیچ دو نوزادی شبیه به هم نیستند.
• Compassionate : دلسوزانه رفتار کند.
• Articulate

عناصر مهم در فرآیند ارزیابی(Assessment & Evaluation) و مداخلات:

• Environment (محیط)
• Neurobehavioral (سیستم عصبی-رفتاری)
• Neuromotor(سیستم عصبی-حرکتی )
• Pre Feeding Skills (مهارتهای پیش تغذیهای)
• Oral Feeding And Swallowing (تغذیه دهانی و بلع)
• musculoskeletal ( سیستم عضلانی-اسکلتی )
• سیستم حسی(Sensory)
• خانواده (Family)
• ADLشامل Feeding ,Sleeping, Bathing, Play/Interaction
• درد

در NICU همه یک شعار داریم و میخواهیم از مغز نوزاد حفاظت کنیم. در NICU کودک اول با علائم تنفسی و قلبی وارد میشود که می توان آن را مانیتورینگ کرد اما مغز نوزاد را نمیتوان مانتیتورینگ کرد و وجود کاردرمانگر در NICU از این لحاظ کمک کننده و ضروری است چون باعث میشود همیشه یک نفر وجود داشته باشد که  نوزاد را از لحاظ عصبی بررسی کرده و تحت نظر بگیرد.

نقش اصلی کاردرمانگران در NICU چیست؟

کاردرمانگران در NICU در واقع باید طوری برنامه مداخلات را طراحی کنند که نوزاد بتواند از تمام ظرفیت های Occupational خود استفاده کند .همچنین حمایت و تسهیل لازم برای درگیری نوزاد در فعالیتها و Task هایی که در NICU  به نوزاد داده میشود بسیار مهم است.

نوزاد در NICU به طور کلی 4 فعالیت هدفمند عمده (آکوپیشن)دارد:

1. Procuring
2. Social play
3.   Exploratory play شامل:

• •  Visual
  •  Oral
  •   Vestibular
  •  Auditory
  •  Tactile
  •  Proprioception
  • Kinesthetic

4.Feeding

نکته: کودک در تمام مراحل زندگی حتی وقتی در داخل رحم مادر است بازی میکند و یاد میگیرد. برای رسیدن به این  Occupation ها به یک سری از این فاکتورها و مهارتها (Skill)احتیاج است که تعدادی از آنها را نوزاد باید خودش داشته باشد و تعدادی را از طریق محیط به نوزاد میدهیم . وظیفه کاردرمانگر در NICU این است که اگر نوزاد یکی از این فاکتورها را نداشته باشد ورود کرده و آنها را برای نوزاد به حدی می رساند که نوزاد به حداکثر عملکرد آکوپیشنال مستقل برسد.

Exploring یا کاوش کردن:

یکی از Occupation های بسیار شایع در نوزادان،  Exploring یا کاوش کردن است.

پیاژه کاوش حسی Sensory Exploring را اساس تکامل سیستم شناختی نوزاد میداند.

آیرز کاوش حسی را یکی از مهم ترین عناصر تکامل مهارت های یکپارچگی حسی در نوزاد می داند .برای مثال نوزاد با جست و جوی بینایی میتواند اطراف را اسکن کند، ببیند و یاد بگیرد.

یکی از وظایف کاردرمانگران در NICU آموزش نوزاد از طریق  Visual Exploring ها،  Tactile Exploring ها، Oral Expl ها و … است و با فعال کردن این حسها به نوزاد اجازه میدهیم رشد و شناخت بهتری کسب کند.

جستجو یا Exploring می تواند شامل موارد زیر باشد:

1. Scan Facial Expression
2. Search For Eye Contact
3. (Proprioception Exploration) Seek  Comfort Position : ما باید شرایط را برای کودک فراهم کنیم که وقتی کودک در مرحلهی 4 و 5 در حال سرچ کردن برای پوزیشن درست است، که در واقع Self Regulation انجام می دهد، اگر ما در این مرحله او را کشف کنیم و به او کمک کنیم می تواند در آینده حس عمقی بهتر و قوی تری داشته باشد.
4. Search For Fallow His Or Her Care Giver: ما در این مرحله از پدر یا مادر یا … میخواهیم که بیاید و با نوزاد بازی کند.
5. Play On His Or Her Mother’s Breast

نکته مهم این است که ما فقط برای هر کودک به صورت خاص می توان این کار ها را انجام داد و نمی توان کودک را از خواب بیدار کرد و این کار ها را انجام داد.

نوزاد 6 State در Arousal طی میکند :

• State1: خواب عمیق
• State2: خواب سطحی
• State 3: سطحی که ازخواب به بیداری تبدیل میشود اما فعالیتی در آن دیده نمیشود.
• State4: نوزاد هشیار است.
• State5: نوزاد در شرایط بیداری و هوشیاری است.
• State 6: کودک گریه میکند.

نکته 1: کودک در state چهار وپنج  میتواند وارد مداخلات شود و میتوان  Exploring  را در کودک دید. در این مرحله است که نوزاد محیط اطراف و صورت ها را اسکن میکند.

نکته2:  با نگه داشتن نوزاد در مرحله 1 و 2 که مرحله خواب است فرصت جستجوی محیط را از او می گیریم و در آینده باعث کاهش IQ و احساسات کودک می شویم.

نکته3: در 6State  انتظاری برای وارد کردن مداخلات و آموزش به نوزاد نداریم و بیشتر در تلاشیم کودک آرام شود به State 4 و 5 و سیکل خواب وبیداری برگردد.

Occupationهایی که میتوان برای کودک در نظر گرفت:

• Procuring Activity: در واقع آن فعالیتهایی است که نوزاد را قادر میکند که با محیط اطرافش به صورت فعال واکنش نشان دهد به این صورت که به نوعی نوزاد از محیط اطرافش و اطرافیانش کمک بگیرد و به واکنشهایی که از طریق محیط داده میشود سمت وسوی درست بدهد در واقع این نوزاد است که به ما میگوید غذا می خواهد یا در مرحله 4 و 5 است و میخواهد با او بازی شود.

این یکی از مهمترین و اولین مایلستونهایی است که نوزاد برای مستقل شدن از خود نشان میدهد و یکی از مهمترین فعالیتهایی است که باید به آن توجه و کمک شود و به نوزاد به چشم یکی از اعضای فعال تیم نگاه شود نه یک مراقبت گیرنده. در واقع روی نوزادی که به این مرحله از فعالیت میرسد، میتوان حساب کرد که برای حقاظت از خودش یک نقش فعال دارد. در واقع درمانگر با ارائه پاسخ و واکنش درست به نیازهای نوزاد، Self Regulation یا خودتنظیمی را برای نوزاد فراهم کرده و حس امنیت را برای او ایجاد میکند.

Procuring به طور کلی از  2جز تشکیل شده است:

1- عناصر درونی یا Internal Elements: که در واقع ظرفیت هایی است که نوزاد باید داشته باشد تا به یک فعالیت درست برسد و شامل موارد زیر است:

• Self Regulation & States Of Arousal (خودتنظیمی و سطح برانگیختگی)
• Sensory Modulation (تنظیم و تعدیل حسی)
• Cognitive Skills (مهارتهای شناختی)
• Sensory Processing (پردازش حسی)

نکته: اگر نوزادی در مرحلهای از درمان، Procuring درستی نشان نمیدهد باید برگردیم و  Internal Element ها را بررسی کنیم که اگر وجود دارد تقویت و در صورت عدم وجود، آنها را ایجاد کنیم تا نوزاد به مرحله مستقل برسد.

2- عناصر بیرونی یا External Elements :که شامل عناصر زمینه ای(Contextual Element)، محیطی که نوزاد در آن قرار  دارد و مراقب میشود و اینکه چه نیازی را باید از طریق محیط برای نوزاد ایجاد کنیم که بتواند به Procuring درستی برسد.

تعامل اجتماعی یا Social Interacting در نوزادان:

تعامل اجتماعی در واقع آن دسته از تعاملهای اجتماعی اولیه است که برای نوزاد ایجاد میشود که پایه و اساس الگو های تعامل های اجتماعی تا دوران بزرگسالی است

تفاوت تعامل اجتماعی نوزاد سالم و نوزاد نیازمند NICU :

نوزاد سالم: نوزاد سالم مراقب دردسترس دارد و تجربههای حسی خوشایند دارد که از  طرف افراد مشخصی آن ها را تجربه میکند که به او نزدیک هستند.

نوزاد نارس: مراقب در دسترس نیست ،یعنی مراقب نوزاد دائما در حال تغییر است و نوزاد نمیتواند پیش بینی کند که چه چیزی قرار است برای او اتفاق بیفتد. همچنین تعاملات اجتماعیاش ممکن است مثبت نباشند(Not Positive Social Interaction) مثلا در بعضی مواقع رویکرد های شدید ممکن است برای نوزاد اتفاق بیوفتد مثل رگ گیری که تجربه ای منفی را برای نوزاد رقم میزند. علاوه براین Decreased Postural Containment دارند و استرسها و تغییر پوزیشنهای پیایی به بدن نوزاد او را تحت  فشار قرار می دهد. همچنین در این نوزادان به دلایل مختلفی ارتباط بینایی درست و با زمان مناسبی دریافت نمیکنند و تحریکات محیطی خوبی هم دریافت نمیکنند که همهی این موارد منجر به کاهش کیفیت تعامل اجتماعی این نوزادان میشود.

تفاوت رویکردهای قدیمی و Occupational Bias:

Traditional Approach: رویکردهای قدیمی بیشتر روی ظرفیت های زمینهای نوزاد توجه می‌کنند و در واقع کیفیت تکامل و نیازهای لازم برای بالاتر بردن کیفیت تکامل نوزاد را در نظر نمی‌گرفتند و به فرهنگ و  Active Participation توجه نمی‌کنند.

Occupation – Based Approach: هدف این است که مشارکت کودک افزایش یابد و آن Occupation هایی که برای نوزاد یا خانواده مهم است را در آن تقویت شود. همچنین سعی میشود که Environmental context نوزاد در تمام شرایط ساپورت شود.

به چه طریق این مداخلات انجام میشود؟ (نقش کاردرمانگر در بهبود social Interaction )

• فرصت هایی را برای نوزاد و مادر ایجاد می‌کنیم تا از این فرصتها استفاده مناسب کنند تا تعامل اجتماعی مثبت با هم داشته باشند. در واقع به خانواده آموزش می‌دهیم که مثلا برای لمس کودک در چه پوزیشنی و در چه شرایطی این کار را انجام دهند و چه نوع لمسی را انجام دهند.
• محیط را مطلوب کنیم که نوزاد بتواند در آن شرایط تعامل اجتماعی بهتری داشته باشد.
• اصلاح کردن و تعدیل محیط. در واقع مهیا کردن محیط برای اینکه نوزاد از Activity به Procuring برسد.

نکاتی برای موفقیت بهتر در این کار:

• Mentorship
• دانش و مهارت(Knowledge & Skill)
• اعتماد به نفس
• Journaling
• Identify City Rules
• Clarity In Role
• Build Your Fan Club
• Identify Hurdles

تصمیمگیری بالینی در کاردرمانی نوزادان:

برای گرفتن یک clinical decision درست نیاز است که یک تاریخچه از خانواده بگیریم. این تاریخچه را می‌توان از خود نوزاد، از والدین و یا از خانوادهای که با این نوزد در ارتباط است گرفت و تمام پروندهی نوزاد از لحاظ سیکل خواب و بیداری، مشکلات پزشکی و تمام اتفاقاتی ک طی 24 ساعت گذشته برای نوزاد افتاده باید بررسی کنیم.

همچنین این توقع را برای پرسنل NICU ایجاد کنیم که وقتی می‌خواهیم بالای سر نوزاد برویم نیازی نیست حتما دست به نوزاد بزنیم و یا کار خاصی انجام بدهیم، گاهی اوقات یک observation  نوزاد و یا والدین به ما کمک میکند که حیطه‌هایی که قرار است وارد شویم را برای خودمان document  و مشخص کنیم و همچنین باید کودک را از لحاظ سیستم Neurobehavior بررسی کنیم.

الگوریتم صفحه بعد فرآیند تصمیم گیری بالینی درست را نشان میدهد. چنانچه طی بررسی مشخص شود که نوزادی موارد ذکر شده در الگوریتم را داشته باشد، 10 روز آینده دوباره این بررسی‌ها را انجام می‌دهیم و اگر نداشته وارد مرحله بعدی می‌شویم ک در واقع

باید challenge List را برای خودمان آماده کنیم و مراحل بعدی را طی کنیم تا جایی که Body Function, Activity و محیط نوزاد را بررسی می‌کنیم و سپس بعد از این مراحل وارد مرحله درمان می‌شویم.کلینیک توانبخشی محیا با دارا بودن کادری مجرب از متخصصین NICUدر زمینه مداخلات به هنگام توانبخشی در کنار خانواده های دارای کودکان با تجربه NICU خواهد بود.