پدر و مادر گرامی ، اکنون که امکان ارزیابی آنلاین کودک شما با این آزمون مهم فراهم شده است برای پاسخ دادن به سوالات پرسشـنامه به چند نکته مهم زیر توجه فرمایيد :

١ -پرسشنامه طوری طراحی شده است که کودک ممکـن اسـت نتوانـد تمـام فعاليتهـای مـورد اشـاره در آن را انجـام دهـد. از ایـن موضوع متعجب یا ناراحت نشوید .

٢ -سوالات برای هر سن در ۵ بخش اصلی طراحی شده اند :(١(بخش برقراری ارتباط (که عمدتا مربوط به سخن گفتن و شـنوایی است )(٢(بخش حرکات درشت (که عمدتا مربوط به حرکات پاها و بازوها است)(٣(بخش حرکات ظریف (که عمدتا مربوط بـه حرکـات دست¬ها و انگشتان است)(۴(بخش حل مسئله (که عمدتا مربوط به درک مفاهيم است)و (۵ (بخش شخصی-اجتمـاعی (کـه عمـدتا مربوط به رفتارهای فردی و رفتارهای اجتماعی کودک است).

٣ -در مورد پاسخ هر کدام از سوالات اگر شک دارید، حتما بایـد فعاليـت مـورد اشـاره در آن سـوال را بـا کـودک خـود امتحـان کنيـد و سپس به سوال پاسخ دهيد .

٤ -در ۵ بخش اصلی ، هر سوال سه پاسخ "بلی"،"گاهی"و "خیر" دارد . توجه داشته باشيد که بایسـتی فقـط یکـی از پاسـخ ها علامت زده شود.
- پاسخ "بلی" به معنی این است که کودک در حال حاضر قادر است فعاليت مورد نظر را انجام دهد.
- پاسخ "گاهی" به معنی این است که کودک به تازگی شروع به انجام فعاليت مورد نظر کرده است
- پاسخ "خیر" به معنی این است که کودک هنوز شروع به فعاليت مورد نظر نکرده است.

٥ -توجه داشته باشيد گاهی پيش می آید که کودک فعاليت مورد نظر را قبلا انجام می داده است ولی حالا به دليل اینکـه فعاليـت پيشرفته تری را یاد گرفته است ، دیگر آن فعاليت قبلی را انجام نمی دهد یا بندرت انجام ميدهد .مـثلا اگـر سـوال شـده اسـت "آیـا کودک چهار دست و پا می رود ؟"اگر کودک شما قبلا چهار دست و پا مـی رفتـه ولـی حـالا راه مـی رود ،در ایـن صـورت بـازهم بایـد پاسخ "بلی" را علامت بزنيد .

٦ -پر کردن به موقع پرسشنامه بسـيار اهميـت دارد، تـا اولا سـن کـودک از سـن مناسـب بـرای پاسـخ دادن بـه سـوالات
پرسشنامه نگذرد و ثانيا در صورت وجود کوچکترین اشکال در تکامل او اقدام به موقع انجام شود.پس پرسشنامه را بـه موقـع تکميـل فرمایيد.

٧ -پاسخ به سوالات پرسشنامه را به یک بازی خانوادگی تبدیل نمایيد، تا هم شما وهم کودکتان از آن لذت ببرید بهتر است کودک هنگام تکميل پرسشنامه آماده بازی باشد .

نام و نام خانوادگی کودک
سن دقیق کودک
شماره تماس
1. 
[حیطه برقراری ارتباط]
گر از کودک بخواهید تا یک بازی کودکانه ) مانند دست دستی کردن ، بای بای کردن ، سرسری کردن و دالی کردن ( را انجام دهد ، آیا حداقل یکی از این بازی ها را بدون اینکه خودتان آن را به وی نشان دهید ، انجام می دهد ؟

2. 
[حیطه برقراری ارتباط]
آیا کودک می تواند یک دستور ساده مانند "بیا اینجا"، "اونو بده به من" ، یا "اونو سر جایش بگذار"، را انجام دهد ؟ منظور از " اونو" هر چیزی است که در دست کودک باشد.

3. 
[حیطه برقراری ارتباط]
آیا کودک علاوه بر "ماما" و "بابا" یک کلمه دیگر را می گوید ؟ (یک کلمه عبارت است از صدا یا صداهایی که کودک همواره بطور ثابت برای اطلاق به نیز یا شخص به کار می برد، به عنوان مثال "دادا" برای "داداش").

4. 
[حیطه برقراری ارتباط]
زمانی که می پرسید "توپ، کفش و غیره کجاست ؟" آیا کودک به آن نگاه می کند ؟ دقت داشته باشید که شیء مورد سوال در آنجا وجود داشته باشد. (اگر کودک حتی فقط یک شی را می شناسد پاسخ " بله " را عالمت بزنید.)

5. 
[حیطه برقراری ارتباط]
زمانی که کودک چیزی را می خواهد ، درخواست خود را با اشاره به آن بیان می کند ؟

6. 
[حیطه برقراری ارتباط]
آیا کودک سرش را به معنی "بله" یا "خیر" تکان می دهد ؟

7. 
[حیطه حرکات درشت]
درحالی که کودک دستش را به وسیله ای مانند پایه ، صندلی ، نرده تختش ، یا پشتی گرفته است ، آیا می تواند خم شود ، نیزی را از زمین بردارد و دوباره بایستد ؟

8. 
[حیطه حرکات درشت]
درحالی که کودک دست خود را به وسیله ای مانند پایه ، صندلی ، نرده تختش ، یا پشتی گرفته است ، آیا با حفظ تعادل (بدون اینکه بیفتد) خودش پایین می رود؟

9. 
[حیطه حرکات درشت]
آیا کودک در حالی که فقط یک دست خود را به وسیله ای مانند نهار پایه ، صندلی نرده تختش یا پشتی گرفته است ، در امتداد آنها راه می رود؟

10. 
[حیطه حرکات درشت]
اگر دست های کودک را صرفا برای کمک به حفظ تعادل وی بگیرید، آیا بدون از دست دادن تعادل یا افتادن، قدم بر می دارد؟ (اگر کودک پیش از این نیز خودش راه می رفته ، پاسخ " بله " را عالمت بزنید)

11. 
[حیطه حرکات درشت]
گر یک دست کودک را بگیرید ، آیا می تواند نند قدم به جلو بردارد؟ (اگر پیش از این نیز خودش بدون کمک راه می رفته است ، پاسخ " بله " را عالمت بزنید).

12. 
[حیطه حرکات درشت]
آیا کودک می تواند وسط اتاق بدون تکیه به چیزی، بلند شده، بایستد و چند قدم به جلو بردارد ؟

13. 
[حیطه حرکات ظریف]
آیا کودک بعد از کمی تلاش ، یک تکه نخ یا ریسمان را با انگشت اشاره و انگشت شست خود بر میدارد ؟ (به عنوان مثال نخی که به یک اسباب بازی وصل است).

14. 
[حیطه حرکات ظریف]
آیا کودک چیزی به اندازه نخود یا لوبیا را با نوک انگشت شست و نوک انگشت دیگر بر می دارد ؟ (ممکن است دست خود را موقع انجام این کار به سطحی که شی را می خواهد از روی آن بردارد ، تکیه دهد).

15. 
[حیطه حرکات ظریف]
آیا کودک اسباب بازی کوکی را بدون اینکه آن را بیندازد ، روی زمین می گذارد و سپس دستش را از روی آن بر می دارد؟  آیا کودک نیزی به اندازه نخود یا لوبیا با نوک انگشت شست و نوک انگشت دیگر ، بدون تکیه دادن دست خود به سطحی که شیء روی آن است ، بر می دارد ؟

16. 
[حیطه حرکات ظریف]
آیا کودک توپ کوچکی را که در دست دارد ، با حرکت دادن دستش به سمت جلو ، پرتاب می کند ؟ (اگر توپ را فقط پایین می اندازد ، پاسخ " خیر " را علامت بزنید).

17. 
[حیطه حرکات ظریف]
آیا کودک چیزی به اندازه نخود یا لوبیا با نوک انگشت شست و نوک انگشت دیگر ، بدون تکیه دادن دست خود به سطحی که شیء روی آن است ، بر می دارد ؟

18. 
[حیطه حرکات ظریف]
آیا کودک همراه با شما صفحات کتاب را ورق می زند؟ (برای انجام این کار می توانید یک ورق را بلند کنید تا او آن را بگیرد)

19. 
[حیطه حل مسئله]
درحالی که کودک در هر دستش یک اسباب بازی کوچک دارد، آیا آن دو اسباب بازی را به همدیگر می زند؟ (مانند دست دستی کردن.)

20. 
[حیطه حل مسئله]
آیا کودک به چیزی به اندازه نخود یا لوبیا که در داخل بطری شفافی (مانند پالستیکی یا شیشه یا شیشه شیر) است ، دهان می زند یا سعی می کند آن را بیرون بیاورد؟

21. 
[حیطه حل مسئله]
بعد از اینکه کودک ببیند که شما اسباب بازی کوچکی را زیر یک تکه کاغذ یا پارچه پنهان کنید ، آیا او آن را پیدا می کند ؟ (اسباب بازی باید کاملا پنهان شده باشد).

22. 
[حیطه حل مسئله]
گر اسباب بازی کوچکی را داخل یک کاسه یا جعبه بگذارید ، آیا کودک نیز از کار شما تقلید کرده و اسباب بازی را داخل کاسه یا جعبه می اندازد ، هر چند که ممکن است اسباب بازی را از دستش رها نکند ؟ (اگر پیش از این نیز خودش اسباب بازی را داخل کاسه یا جعبه می انداخته پاسخ " بله " را عالمت بزنید).

23. 
[حیطه حل مسئله]
آیا کودک دو اسباب بازی کوچک را ، یکی یکی ، داخل ظرفی مثل کاسه یا جعبه می اندازد ؟ (می توانید نحوه انجام این کار را به او نشان دهید).

24. 
[حیطه حل مسئله]
-پس از اینکه بامداد یا خودکار روی کاغذ خط خطی کردید ، آیا کودک از کار شما تقلید کرده و خط خطی میکند ؟ (اگر پیش از این نیز خودش خط خطی می کرده، پاسخ " بله " را علامت بزنید)

25. 
[حیطه شخصی اجتماعی]
زمانی که لباس هایش را تنش می کنید، تا دستش در حلقه آستین قرار می گیرد آیا آن را به داخل آستین می برد؟

26. 
[حیطه شخصی اجتماعی]
زمانی که دست خود را دراز می کنید و از کودک می خواهید تا اسباب بازی اش را به شما بدهد، آیا آنرا در دست شما رها می کند ؟

27. 
[حیطه شخصی اجتماعی]
زمانی که دست خود را دراز می کنید و از کودک می خواهید تا اسباب بازی اش را به شما بدهد ، آیا کودک آن را به سوی شما دراز می کند؟ هرچند ممکن است آن را به شما ندهد (اگر هم اسباب بازی اش را به شما می دهد پاسخ " بله " را عالمت بزنید).

28. 
[حیطه شخصی اجتماعی]
زمانی که لباس کودک را تنش می کنید، آیا برا ی پوشیدن کفش ، جوراب یا شلوارش ، پایش را بلند می کند ؟

29. 
[حیطه شخصی اجتماعی]
آیا کودک توپی را که برایش انداخته اید به طرف شما می غلتاند یا پرتاب می کند ، طوری که شما بتوانید دوباره آنرا برایش بیندازید ؟

30. 
[حیطه شخصی اجتماعی]
آیا کودک در بازی با عروسک یا هرگونه حیوان پارچه ای ، آن را بغل می کند ؟

دیدگاهتان را بنویسید